醫療失效模式與效應分析在老年患者跌倒風險中的應用

黃春燕 劉霜梅 吳曉靜 洪榮梅

（廣東醫學院附屬醫院老年科，廣東 湛江 524001）

醫療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）作為一種質量管理的模式，它通過根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發生，是一種風險管理的方法[1]。它對可能存在的風險進行評價、分析，是一種事前行為，重在預防，這種管理模式正在各醫院開展應用。我科2011年1～12月開始應用HFMEA管理模式，預防或降低老年人跌倒的高風險因素，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年1～12月存在跌倒風險的老年住院患者145例為對照組，其中，男68例、女77例，年齡65～95歲，平均年齡72.88歲，全年共發生跌倒10例。從2011年1月開始實施HFMEA管理，以2011年1～12月存在發生跌倒風險的老年患者155例為實驗組，其中，男85例、女70例，年齡65～98歲，平均年齡73.72歲，全年共發生跌倒3例。兩組患者的入院診斷、年齡、性別比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立HFMEA小組 2011年1月科室成立HFMEA護理小組。由護士長1名、專科護士1名、護理組長2名、護士4名組成。工作年限10～20年，年齡30～40歲，從事老年科護理工作5年以上。醫院護理安全管理組提供技術支持、業務指導和管理。全體護理人員認真學習FMEA的管理模式，接受HFMEA知識的系統培訓，深刻領會其內涵意義，運用HFMEA的分析步驟，對老年人跌倒前后流程中的關鍵環節進行風險評估，討論并制定出持續改進方案。

1.2.2 繪制流程步驟圖 將老年人跌倒前、后的步驟按照流程圖的形成逐一展開，使HFMEA小組成員對每一項步驟可能產生的護理缺陷進行分析、討論，采用集體開發創造性的思維方法達成共識，防止片面和遺漏。將老年人跌倒的前、后流程定義為兩個主流程步驟及16個子流程（表1）。

表1 預防跌倒的流程

1.2.3 確定失效模式和效應分析 HFMEA小組成員將16個子流程步驟輸入HFMEA風險分析表，對2010年老年人住院期間發生的跌倒進行分析，找出潛在的失效模式、潛在的失效原因與潛在的失效后果，然后針對所有可能的失效原因計算危急值（RPN）。RPN包括發生頻度（O），失效檢驗難度（D）和嚴重程度（S）3個因子，采用分級的方法進行描述，為1～10分，10級評分，即每個因子在1～10分之間，如發生的可能性，1分表示“非常不可能發生”，10分表示“非常可能發生”。3個因子得分的乘積即RPN值。RPN值在1～1 000分之間，數值越大，對失效的影響也越大。等級分的賦值由HFMEA小組成員充分討論而定。事先風險數RPN＝SOD，然后把RPN高位的項目列為老年人跌倒的高風險因子。

1.2.4 制定改進方案 團隊找出RPN值排名前6位的失效模式，并針對造成失效模式的主要原因，對現有的流程指引及護理方法進行改進：（1）高危人群的評估：做好住院患者的安全評估，篩出高危人群，明確標識，以引起所有醫院工作人員的警惕。既往有跌倒史，能行走但平衡功能及定向力差，肌力下降，患有腦血管病、直立性低血壓、精神癥狀或疾病的老年人，服用鎮靜催眠、降壓、降糖藥物，體質虛弱，年齡≥75歲的老年人，視為跌倒的高危人群[2]。評估跌倒的危險性被認為是預防跌倒有效而且必要的對策[3]。對老年住院患者實施跌倒危險因子的評估，能有效地減少跌倒預防中的盲目性和被動性4。這表明了跌倒危險因子評分表的使用，能明顯降低老年住院患者跌倒事件的發生率，對進一步提高住院患者的安全性和滿意度提供了有利保障；（2）重視相關疾病：配合醫生治療原發疾病，了解患者的發病規律，制定個性化的安全護理計劃。對患有高血壓、低血壓、冠心病、糖尿病的老年人，要定期監測血壓、血糖，幫助其分析可能的危險因素，及時做好預防措施；（3）合理用藥：減少服藥種類及劑量，避免因藥物的作用而發生跌倒。對需服用鎮靜安眠、降糖、降壓、利尿、瀉藥治療的老年患者，用藥前護士應詳細了解藥物的藥理作用、不良反應，向患者及其家屬進行解釋，按醫囑正確給藥，避免同時服多種藥，加強觀察，保持良好的情緒；（4）做好健康教育：護士是預防患者跌倒工作中最重要的人員，加強護理人員的安全防范教育及責任感，對有潛在跌倒風險的患者和家屬進行健康教育，告知跌倒的危險性。王玉萍[5]的研究表明，個體化健康教育是預防跌倒具體措施的成功范例；（5）心理因素：部分老年人因害怕跌倒而產生焦慮、沮喪、自卑的負性心理，護理人員要耐心做好安慰、解釋工作，給予心理疏導，幫助克服跌倒的恐懼，使其建立自信心，樹立積極樂觀的心態，增強面對未來的信念。對存在跌倒恐懼或預防跌倒意識淡薄的患者要加強預防跌倒技能培訓，以提高患者預防跌倒的意識，促進其有效實施預防跌倒行為，從而降低跌倒的發生率；（6）改善環境：主管護士在患者入院時應詳細介紹病區的環境，提示易引起跌倒的危險場所，以引起患者的重視。定期檢查各種設施的性能，保持其良好性，確保地面平坦、干燥，通道無障礙物，指導患者穿合適的褲子及鞋子，視力模糊或定向障礙的患者須有人陪伴左右。

1.2.5 完成項目報告 應用HFMEA方法找出老年人跌倒的高風險原因并制定有效的改進措施。由項目負責人撰寫項目完成報告，記錄項目開展的全過程結果，歸納成員活動過程的體會，并提出下一步的研究計劃。

1.2.6 統計學方法 采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

HFMEA小組成員對2011年全年老年人跌倒進行新一輪的風險評估，即重新評定6個高風險的嚴重度（S）、頻率（O）、不易探測度（D）、重新計算事先風險數（RPN），并與對照組進行比較，結果顯示，實驗組的各項高風險因子RPN明顯減少，差異具有顯著意義（P＜0.05）（表2）。

表2 實驗組與對照組高風險因子RPN比較 （例）

3 討論

跌倒的護理重在預防，這不僅需要護士，還需要家庭、社會共同參與到預防老年患者跌倒的健康教育和防護措施中來，以提高和強化預防跌倒的自我保護意識，有效地防止跌倒，提高生存質量[5]。因此，醫護人員整體水平的提高是醫療安全的重要保障。HFMEA在醫療風險管理中的應用主要包括預防技術故障或設備缺損，提高患者預防跌倒的安全性，以及識別患者和醫療服務者方面存在的潛在危險因素等。我科對老年患者進行系統性的安全管理，重視人性化服務，實現了從護理、環境、設施過程中質量的連續性，確保了老年患者得到住院安全，并不斷地持續改進及建立相應的流程、指引，完善各項制度。HFMEA是一種結合理論知識與實踐經驗的風險預測方法，在預防老年人跌倒的措施中，小組的每個成員都能結合自身的工作經驗參與討論，圍繞可能發生跌倒的原因進行分析，確保對策切實可行，消除高風險因素，使醫療護理更為規范、安全。

[1]Joseph GR ，Erik S，James PB .Using health care failure mode and effect analysis：The VA national center for patient safety’s prospective risk analysis system[J].J Comm J Qual Improvememt，2002，28（5）：248-262.

[2]姜燕，夏艷妮，李爽.淺談預防住院老年患者跌倒的護理[J].中國醫學創新，2010，13（7）：106-107.

[3]楊紅娟，周麗婭，李琴娜.老年患者跌倒的原因分析與護理[J].中國中醫藥咨訊，2011，13（3）：195.

[4]陳火美.跌倒危險因子評估表在老年患者中的應用[J].護士進修雜志，2011，26（13）：1176-1177.

[5]王玉萍，梁磊.老年患者跌倒原因及護理干預措施進展[J].中國醫學創新，2011，27（8）：189-190.