CPM機輔助康復訓練造成股骨干骨折1例

孔彬管英

(貴州省六盤水市水城礦業總醫院骨四科 553000)

康復訓練在骨折及手術后病人的整個治療過程中，起著舉足輕重的作用，它直接關系到患者肢體及關節功能的恢復，臨床上已廣泛應用cpm功能鍛煉機輔助行康復訓練。2012年6月，我院在應用cpm功能鍛煉機輔助訓練時，發生1例股骨干骨折，現報告如下。

1 病例資料

1.1 患者，男性，25歲，因“摔傷致右大腿疼痛、活動受限3+小時”于2012年5月14日擬“右股骨干骨折”(圖一)收入骨外科。

圖2

圖3

圖4

1.2 既往史 1年多前因外傷傷及右大腿，診斷右股骨骨折，曾行內固定手術治療;骨折痊愈后，于2012年3月行右股骨內固定取出手術治療，好轉出院。又于2012年5月扛重物時摔傷，再次造成原部位骨折而入院。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史及接觸史;否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，無輸血史;無已知食物、藥物過敏史，預防接種史不詳;無吸煙飲酒史;無粉塵、有毒、放射性物質接觸史，無冶游史。否認家族中有腫瘤、高血壓病、糖尿病、遺傳性疾病患者。入院時測量:T36.5°C、P82 次/分、R20 次/分、BP130/82mmHg，查體:右大腿中段腫脹，可見假關節形成，外側中段見20cm長陳舊性手術疤痕，局部壓痛叩痛明顯，可捫及確切骨擦感、聞及骨擦音，右膝關節因疼痛拒動，右足背動脈搏動可，肢端血運、感覺好。脊柱無畸形，無活動受限，棘突無壓痛，無直接、間接叩擊痛。余肢未見明顯異常。入院后實驗室檢查:血常規:白細胞 10×109/L、紅細胞 5.15×1012/L、中性粒細胞6.99 ×109/L、血紅蛋白159g/L、血小板236 ×109/L;電解質:鉀3.80mmol/L、鈉142 mmol/L、氯106.1mmol/L、鈣2.43mmol/L;腎功能:尿素氮3.37 mmol/L、肌酐69 mmol/L;血淀粉酶 31u/L;總蛋白 68.4g/L;葡萄糖 6.16mmol/L;C反應蛋白6.44mg/L;二氧化碳結合率22.4 mmol/L;心電圖:竇性心律。入院診斷:右股骨干骨折。治療:入院后即在局麻下行右脛骨結節骨牽引術，置6kg重量持續牽引。開放通路靜脈用藥，七葉皂苷鈉消腫(能提高靜脈張力，加快靜脈血流，促進淋巴回流，改善血液循環和微循環，保護血管壁的作用);維生素C具有抗氧化、保護細胞、在體內可參與氧化還原反應。積極完善術前檢查，各項指標均未見明顯異常，排除手術禁忌癥后，于2012年5月22日在連續硬膜外麻醉下行“右股骨干中下段切開復位鈦板內固定術”(圖二)，術中出血約500ml，術后安返病房。術后予以加強營養、換藥;靜脈使用甘露醇消腫，棓丙脂改善微循環等對癥治療。并囑患者應盡早行床上肌肉的等長運動鍛煉及除手術部位上下兩個關節的主動ROM。醫囑于2012年6月3日行cpm機輔助康復訓練，每日兩次，30分鐘/次。6月18日行cpm機鍛煉時，患者突感右大腿疼痛劇烈，并有斷裂聲，立即停止cpm機。查:患者無發熱、畏寒，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹等不適。生命體征平穩，心、肺、腹未見明顯異常，右大腿中上段稍腫，未捫及確切骨擦感，肢端血運及感覺正常。予以急查右大腿X片，結果回示:右股骨上段骨折(骨折部位為原骨折鋼板內固定的上方，為新鮮骨折)(圖三)。又于2012年6月20日在連續硬膜外麻醉下行“右股骨干上段切開復位鈦板內固定術 +人工骨植骨術”(圖四)，術中出血約500ml，術后安返病房。術后仍予以加強營養、換藥，甘露醇消腫，棓丙脂改善微循環等對癥治療，再次指導患者行床上肌肉的等長運動鍛煉及除手術部位上下兩個關節的主動ROM。兩周后指導患者仍在床上做主動ROM(未再予cpm機輔助訓練)。術后三周患者要求出院，詳細進行功能鍛煉的指導及告知注意事項后，于2012年07月13日，辦理出院手續。

就我院這例行cpm機輔助功能鍛煉造成股骨干骨折的病例，暫未見到類似報道，現將其發生的可能原因分析如下。

2 原因分析

2.1 患者方面存在的可能因素

2.1.1 排除病理性骨折 既往史、術前檢查都顯示患者無其他引起骨的原發疾病的因素，不存在發生病理性骨折得可能。

2.1.2 患者有近兩年的骨折治療史。其患肢活動較健側少，存在骨質差、骨密度減低的可能性大，骨折發生的機率高。

2.1.3 行訓練前，與患者解釋溝通不到位，且未全程陪同，患者自行調節cpm機的運行角度、時間、速度等，存在骨折發生的危險。

2.1.4 患者做訓練時，體位會隨cpm機的運動發生改變，造成作用力位置偏移，導致骨折發生的可能。

2.1.5 患者兩次骨折屬暴力骨折，股骨干可能存在隱秘性的不完全骨折，遭受較輕的外力，也可能導致骨折的發生。

2.2 實際操作與實際運用方面存在的可能因素

2.2.1 前面提到患者有近兩年的骨折治療史。其患肢活動較健側少，存在骨質差的可能，發生骨折的系數大，而醫生又無檢查骨密度測定的意識，工作存在疏忽。

2.2.2 醫護溝通欠缺，加之對cpm機參數及模式認識不足，訓練前未對角度進行調節，存在起始角度過大或每日增加角度過大，患肢無一適應的過程，存在骨折發生的可能。

2.2.3 行訓練前，未按患者下肢長度對支撐杠桿進行調整，大小腿固定位置偏移，作用點改變，造成骨折的可能。

2.2.4 cpm機放置位置有誤，未能使患肢膝關節與機器夾角處在同一水平線，患肢腳與水平線未呈90度，也存在作用力偏移，從而發生骨折的可能。

2.3 工作責任心與經驗方面存在的可能因素。

2.3.1 缺乏工作責任心，相對經驗不足。對異常情況的出現(如患者身體隨cpm機的運行而有使體位改變，造成作用力的偏移;固定帶松動;患者有痛感等)未能引起重視，及時發現進行處理。

2.3.2 盡可能使用專職醫護人員行機械輔助的物理治療，以減少cpm機使用前、中、后存在發生骨折的風險系數。

3 討論

3.1 20 世紀70年代初，加拿大醫生Salter R B.提出了連續被動活動，即CPM理論。CPM指連續被動活動，是一種新的生物學概念，即在連續被動活動作用下，加速關節軟骨及周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生。Salter R B.就軟骨再生及關節周圍組織的修復而言，認為早期間斷活動效果優于制動，而連續被動活動又優于間斷活動。由于骨骼肌易疲勞，不能堅持長時間的主動活動，故提出了連續被動活動。

3.2 cpm機是以持續被動活動理論為基礎，通過模擬人體自然運動，激發人的自然復原力，發揮組織代償作用，進行關節功能恢復訓練的一種儀器。它具有幫助手術后肢體恢復活動功能，使恢復后的關節活動自如。它適用于不同身高的患者，可按不同的腿長對支架及關節活動角度進行調節，達到康復訓練的目的，調節范圍大，操作簡單，盡管有許多優點，但只有在正確認識，正確使用cpm機的前提下，才能發揮其作用，提高使用效果。

3.2.1 使用前的準備

3.2.1.1 據患者患肢大小腿的長度，調節cpm機桿的長度，擰緊旋鈕。

3.2.1.2 將患者患肢放于cpm機支架上，患肢的腳和腳套要套實，與水平線呈九十度。患肢腳到膝關節距離要與腳套到機器夾角的距離相等，患肢膝關節與機器夾角要處于同一水平線，并將患者的大小腿縛于cpm機上。

3.2.2 一般使用方法

3.2.2.1 訓練角度 從小角度(0 －30 度)開始，逐步增加活動度(每日增加10度)，直至病人的最大耐受程度。

3.2.2.2 使用時間 在術后24小時后開始使用，每日2－4次，30－60分鐘/次，一般使用2－3周。

3.2.2.3 運行速度 由慢到快，循環周期調節在0.75－8分鐘，膝關節速度可調0－4度/秒。

3.2.3 改進使用方法 對膝關節伸直障礙的患者，延長cpm機活動桿使實際起始角度小于零度，再按一般使用方法使用(對膝關節伸直或屈曲障礙的患者來說，當cpm機運行到患者能耐受伸直或屈曲的最大或最小角度時，暫停2－5秒后，在繼續運行)。

3.2.4 使用范圍 包括關節內骨折、長骨干骨折、經切開復位內固定術、創傷性關節炎、關節攣縮等等。

3.2.5 注意事項

3.2.5.1 在應用cpm機前向患者講解注意事項和治療過程中可能出現的情況，講解功能鍛煉的作用，爭取患者主動配合，愉快接受治療。

3.2.5.2 在使用前一定要調節好桿件的長度，擰緊旋鈕，肢體擺放符合要求，上好固定帶，防止肢體離開機器支架，從而不能達到要求的活動角度。

3.2.5.3 應用cpm機應關閉負壓吸引管，停機時再放開，防止負壓作用使吸引管內液體回流造成感染發生，使用過程中有傷口滲血、疼痛等不良反應時要及時停機，并積極處理。

3.2.5.4 應用cpm機過程中，增加角度要循序漸進，速度有慢到快，以病人能夠接受為宜，從而減少患者的不舒適感。

我院在此病例發生前，一直都認為利用cpm機輔助行康復訓練是較簡易、安全、有效的手段。希望通過此例病例的報道，可以引起醫務人員思想上的重視，吸取教訓，不斷總結，將發生危險與可能的系數減到最小，使cpm功能鍛煉機發揮最大的功效，更好的服務于患者。