我院2010～2012年不合理處方調查與分析

張旭君

廣東省揭西縣人民醫院藥劑科，廣東揭西 515400

根據世界衛生組織（WHO）統計，全世界約有1/3患者的死亡原因并非來自于疾病，而是因使用藥物不當造成，全世界約有1/7患者死于不合理用藥[1]。因此，重視并改善合理用藥對于疾病患者極其重要。合理用藥是指在用藥時做到藥物選擇正確、劑量恰當、給藥途徑適宜、合并用藥合理，能充分發揮藥物的作用，盡量減少藥物對人體所產生的不良反應，從而迅速有效地控制疾病的發展，使機體恢復健康，并考慮到經濟因素[2]。自2007年5月衛生部發布《處方管理辦法》[3]中提出“醫療機構應當建立處方點評制度”及2011年《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]以來，各醫療機構均實施不同程度的措施，以降低不合理用藥情況，提高醫院等醫療機構處方的質量、促進臨床合理用藥、保障醫療安全。本院非常重視該項工作，通過近年的實施，在很大程度上提高了本院醫生臨床合理用藥的意識，也提升了本院整體醫療服務水平。隨著醫藥高新科技的發展，臨床應用的各類藥物數量和種類明顯增多，不合理用藥的現象仍不同程度的存在，因此，本研究針對本院2010年3月～2012年10月門診及病房處方進行隨機抽取，判定并進行分析，為本院臨床合理用藥提供參考，使本院藥物的使用能充分實現安全、有效、經濟的目的，提高本院合理用藥的醫療服務水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院2010年3月～2012年10月21 235張門診及病房處方，其中不包含麻醉藥品和精神藥品處方。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床指導原則》及藥品說明書和相關文獻等要求，按照衛生部頒發的《醫院處方點評管理規范（試行）》的點評標準，從處方書寫的規范性、藥物使用的合理性及文件執行力度等方面對不合理處方進行歸類調查并進行分析[5]。

2 結果

隨機抽取的21 235張處方中，不合理處方1 380張，占總處方的6.50%，處方合格率為93.50%。不合理處方主要反映在以下幾個方面：書寫不規范、藥品適應證與診斷不一致、重復用藥/聯合用藥不當、無指征使用抗菌類藥物、用法用量不適宜、毒副作用增加、藥理作用拮抗、藥物劑型或給藥途徑不適宜。統計歸類如下：書寫不規范處方占絕大多數，共計821張，占59.49%；藥品適應證與診斷不相符102張，占7.39%；重復用藥/聯合用藥不適宜98張，占7.10%；無指征使用抗菌類藥物99張，占7.17%；用法用量不適宜103張，占7.46%；毒副作用增加16張，占1.16%；藥理作用拮抗61張，占4.42%；藥物劑型或給藥途徑不適宜55張，占3.99%；其他不合理處方25張，占1.81%。見表1。

3 討論

通過調查和分析歸類，得到本院自2010年3月～2012年10月的不合理處方統計結果。從結果來看，本院門診及病房處方仍然存在一定程度的質量問題。從表1可知，書寫不規范處方數量較大，占所有抽查不合理處方量的59.49%；其次是藥品適應證與診斷不相符、用法用量不適宜、無指征使用抗菌類藥物及重復用藥/聯合用藥不適宜方面處方，所占不合理處方量的比例相近，分別約為7.00%左右；藥理作用相拮抗和藥物劑型或給藥途徑不適宜方面的不合理處方，分別約占不合理處方量的4.40%左右。相應的各分類不合理處方分析如下：

表1 本院2010年3月～2012年10月不合理處方分析結果

3.1 書寫不規范

該類處方主要出現的問題是，患者的臨床診斷未填寫或填寫不詳細；患者的基本信息填寫不完整或填寫混亂；還有性別與科別不相符的情況。處方內容中，大部分不合理處方中習慣使用藥物的商品名，而不是使用藥物的通用名。此外，還有藥物劑型、規格及每天用量等信息未填寫或漏寫。需要注意的是，某些藥物需要對患者進行過敏試驗，應注明試驗結果，但處方基本上均未填寫。另外，按照規定，不同處方，如不同科室處方、普通處方、急診處方等使用的處方用紙有所區別。而有些醫師忽略了該規定，造成了處方用紙的混亂。需要強調的是，幾乎絕大部分處方的書寫字跡較潦草，不易辨認。

3.2 藥品適應證與診斷不一致

在判定的不合理處方中，藥品適應證與診斷不相符造成的不合理處方所占比例較大，如處方診斷未注明患者有高血壓癥狀，但處方中卻開具了硝苯地平、氯沙坦等降壓藥。另外在處方分析中，診斷分析并未寫完全；還有是患者自認為應該吃什么藥，醫生未做診斷便出具處方。

3.3 重復用藥/聯合用藥不當

重復用藥/聯合用藥不當問題主要表現在：同一種藥物的重復使用，如成分相同但商品名不同或劑型不同的藥物合用，或同一種藥物不同廠家生產的合用，如含有麻黃堿的止咳口服液與感冒藥合用，使麻黃堿用量增加，副作用也會增加；同一類藥物合用，如兩種β-內酰胺類抗菌藥物青霉素鈉及頭孢替唑，兩種藥物作用機制相同，不僅不能增加藥效，反而會降低藥效，增加毒性[6]；藥理作用相同的藥物重復使用，如非甾體類抗炎藥的聯合使用等[7]。

3.4 無指征使用抗菌類藥物

此類不合理處方常見于抗菌藥物使用的處方。如通常診斷為上呼吸道感染患者聯用抗菌藥物，但大多數上呼吸道感染是由病毒引起的，而非細菌[8]，因此抗菌藥物對病毒性感染是無效的，此類情況會引起機體抗菌群體失調和細菌耐藥性的增加。再如突發性耳聾，通常選用頭孢哌酮鈉作為治療藥物。但大多數突發性耳聾是由病毒感染造成的，使用頭孢哌酮鈉指征不明。盲目使用抗菌藥物，不僅不能提高治療效果，甚至會導致細菌的耐藥，增加了不良反應的發生率。

3.5 用法用量不適宜

不合理處方中，用法用量不適宜也較多，主要表現在不同人群用量差異、用藥時間或用藥間隔時間不當等。如兒童用藥應給予適應兒童的劑量，但處方中卻給以成人用藥劑量。再有對于糖皮質激素類藥物給藥時間不科學，由于人體激素分泌具有時辰性，因此，該類藥物的服用應根據人體生理時間規律給藥[9]。處方中還存在給藥時間間隔不當的問題，如抗菌藥物青霉素和頭孢菌素類藥物，均屬于時間依賴型的抗菌藥物，殺菌效果與體內血藥濃度維持在最低抑菌濃度的時間成正相關，因此，應保證體內該類藥物的有效血藥濃度維持時間，而不是最高血藥濃度時間點。所以，處方中對于該類藥物每天一次的給藥間隔時間不利于藥物療效的發揮，并且會增加體內細菌對該類藥物的耐藥性[10]。

3.6 毒副作用增加

由于不合理的藥物合用，會造成額外的毒副作用。如卡托普利與地高辛合用時，卡托普利能明顯增加地高辛血藥濃度，且與卡托普利的使用劑量無關。其機制為卡托普利通過抑制腎小球和腎小管對體內地高辛排泄，并可置換出組織中的地高辛，減少其分布容積，從而明顯提高心衰患者血清地高辛濃度，增加了地高辛毒性發生的危險[11]。再如異丙嗪與克拉霉素合用時合用時競爭細胞色素P450酶可導致異丙嗪代謝減慢和血漿濃度升高，致心臟毒性增加[12]。因此，應避免此類藥物合用，減少毒副作用發生。

3.7 藥理作用拮抗

例如，阿司匹林在臨床或生活中比較常用，一旦與卡托普利合用，便會產生藥理拮抗作用，其主要機制為阿司匹林可以抑制前列腺素的合成，減弱血管擴張作用，但同時合用的卡托普利作用卻可以促進前列腺素的合成，而加強血管擴張作用。因此，兩者作用出現相互制約，產生拮抗作用。再如消化道疾病，奧美拉唑可抑制胃酸分泌，其療效與其在胃腸內滯留時間有關，而莫沙必利為胃腸動力藥，促進胃腸蠕動，加速了奧美拉唑從胃腸道排除而降低其藥效。因此，明確藥物的藥理作用機制，對于合理用藥具有非常重要的意義。

3.8 藥物劑型或給藥途徑不適宜

有些醫生由于忽視了某些用藥細節，導致藥物劑型或給藥途徑不當。如康婦消炎栓應該直腸給藥，但處方中卻用作陰道給藥；再如其他不適用于陰道給藥的劑型，卻開出陰道給藥的處方等等，造成療效降低甚至無效的結果。因此，應根據患者情況選擇適合劑型。

不合理處方會降低藥物應有的療效，甚至會增加藥物的毒副作用，從而對患者造成不必要的損害。隨著社會醫療事業的進步，社會各界對醫藥安全的重視，合理用藥已逐漸成為關注焦點。而處方點評工作便是了解臨床用藥情況、促進臨床安全合理用藥的重要手段。本次關于本院不合理處方調查分析結果顯示，本院處方書寫及用藥情況基本合理，但在一定程度上仍存在一些問題，需進一步改善和提高。在今后的工作中，為避免臨床不合理處方行為，應嚴格執行《處方管理辦法》中的“四查十對”來進行處方核對和校驗，加強合理用藥宣傳，不斷提高臨床醫師的用藥水平和技巧，提高本院合理用藥水平。

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[2]張新平，李少麗.藥物政策學[M].北京：科學出版社，2003：135-136.

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[4]中華人民共和國衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[S].北京，2010.

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[7]趙懷全，林平.關于處方點評中不合理處方判定標準的思考和建議[J].中國藥物警戒，2012，9（6）：367-369.

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[10]戴暉，姜濤.785例產婦抗菌藥物應用的合理性分析[J].中國藥師，2005，8（7）：614-615.

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[12]王華.抗組胺藥在兒童的應用及安全性[J].兒科藥學雜志，2009，15（1）：7-9.