英、美、德、日醫療費用控制及啟示

○戴艷紅

（唐山市協和醫院 河北 唐山 063000）

一、英國醫療費用控制機制與經驗

1、英國的醫療衛生體系

英國的醫療體制是以國家衛生體制為主體，以私人醫療服務為輔助的醫療體系。

1948年，英國建立了名為國家衛生服務體制（National Health System，簡稱NHS）的國家醫療保健服務體系，是英國國民保健的重要組成部分。在層級上，NHS體系的管理模式是由中央衛生部、大區和地區構成，三級醫療網絡形成金字塔型。在內容上，醫療服務按照“初級保健—全科醫療—醫療專家”的形式逐級組織，相應地，醫療資源也是逐級分配。以英格蘭的NHS為例，其管理模式實行的是分級保健制。整體看來，各層級醫院之間，都有嚴格的轉診制度。

2、英國的醫療保險費用控制機制

（1）醫療保險的付費體系。英聯邦分為四個行政區，分別為英格蘭、蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭，其中以英格蘭建立的國民保健服務為典型。各地區均建立了由該地方機構負責購買醫療服務、與國民保健服務類似的、相對獨立的醫療保健系統。患者在國民保健服務就醫只需負擔處方費，診療費、住院費、產前檢查與生產醫護費用等均由國民保健服務承擔，低收入和社會弱勢群體還能在藥費、交通費等方面享受更多優惠。英國實行“醫藥分家”，國民保健服務不負擔藥費?；颊呖梢猿轴t生處方到藥店購藥，藥費由個人負擔。

（2）醫療保險的資金來源。英國醫療保險體系的主要資金來源是國家稅收和按照工資的一定比例繳納的國民保險金，醫療保險包含在其中，不需要額外交納。NHS每年超過80%的預算資金來自于國家的直接稅收，大約12%來自于國民保險金，剩余一小部分來自于患者交的處方費和為享受更高醫療服務而支付的費用。

（3）醫療費用的支付方式。英國國民保健項目由社會保障主管機構將醫療費直接付給提供服務的醫院和藥品供應者?；疾〉谋槐ｋU人與醫院之間不發生直接的財務關系。這種免費醫療服務方式通常是由政府機關、企業或醫療保險主管機構，醫生與醫院或藥品供應者分別簽訂契約，按照服務項目、類別、承治人數等，規定相應的報酬或發給固定薪金，對于醫藥費用則按規定實報實銷。就其支付方式而言，英國醫療支付方式分三種，分別是按人頭付費、按工資付費和按服務量付費。

3、英國醫療保險制度的功效及其挑戰

（1）英國醫療保險制度的功效。第一，形成了廣覆蓋的醫療保險體系。英國的國家稅收是醫保資金的主要來源，公民就診的醫療費用基本上由政府財政負擔，公民個人支付的費用很低。英國這種高福利的醫療服務形成的保險體系，被稱之為全民醫療保險，也可以稱為國家醫療保險，是因為英國有雄厚的財政保障。

第二，體現了社會公平性原則。1946年，英國頒布了《國民健康服務法》，依據該法律，英國全體公民，無論其貧窮和富有，也不區分身份和地位，都可以享受到免費的醫療服務。英國醫療保險的公平性，還體現在其宗旨是根據患者的實際需求，提供全面的、公平的醫療服務。

第三，滿足不同病情多層面的巨大的醫療服務需求。英國為民眾提供醫療服務的渠道是國民健康服務體系，其管理模式通過不同層級的醫療服務，滿足不同病情患者的就醫需求。國民健康服務體系的提供方由各層級的公立醫院和遍布全國的全科醫生構成，公立醫院的服務對象為危重癥的患者，其經費由國家財政提供；全科醫生主要為全國城鄉的非急重癥病人提供醫療衛生服務，全科醫生根據其所提供的工作量和就診人次，向英國政府提出申請，經政府審核后發放津貼。

第四，有效地控制了成本費用。英國的醫療保險體系從其內部構成看，也可以分為提供方和購買方兩大部分。提供醫療服務的醫院和醫生以及制藥公司構成了供應方，而購買方是由政府和擁有醫療保險資金支配權的部分全科醫生構成，這些擁有醫保資金支配權的醫生，是代表患者向上一級醫療服務提供者購買專科服務的購買者，他們同時還是提供初級保健的提供者，擁有醫保資金總額30%的支配權；醫院和制藥公司擁有70%的支配權。而政府部門代表民眾的健康利益，負責醫療的區域規劃，制定醫療服務標準、范圍和費用水平，并與醫療服務提供方簽訂年度購買計劃。英國政府的積極介入和有效監控，使其醫療保險體系的費用及成本與其他西方發達國家相比，處于較低的水平。

（2）英國醫療保險制度所面臨的挑戰。第一，一定程度上限制了醫院競爭性的提升。由于受到政府主管部門嚴格的經費控制，英國的一些以公益性為目標的大醫院，在與私立醫院爭奪醫療市場、人才和資金的競爭中無法輕裝上陣，從而處于不利地位。

第二，對醫療服務項目的監督亟待提升。衛生服務的質量是多維的，由于信息不完全和不對稱，要在事先進行詳細的說明與評估，以及事后昂貴的測算和監管都是很困難的。特別是英國在電子就診預約系統投入使用后，公眾對醫療服務的選擇上有了更大的自由度。為避免公眾在不了解三星級公益醫院的情況下進行盲目選擇，英國政府要求醫療服務提供者公示并向社會明示被批準提供的醫療服務項目。

第三，醫保監控體系完善仍然任重道遠。盡管英國醫療保險監控體系已建立了專門的機構，并采取多項措施，對醫療護理質量和服務質量加強了監控和檢測，然而其體系建設的任務仍然艱巨。英國國民審計署調查顯示，盡管對惡性醫療事故、病人投訴等問題能夠得到妥善解決，但是公眾和患者的參與度、醫療護理是否按照條例規范實施、醫療審計是否到位等關鍵環節的監督與審查還亟待加強。英國的《患者憲章》中對患者的就醫權利、醫療護理質量和病人投訴管理等方面，進行了大量的說明和論述，但是從法律層面來看，《患者憲章》迄今尚未對病人權利作出明確的界定，也沒有任何關于病人權利的監督和保障機制的論述。

第四，初級醫療保險機構的管理與監督有待改革。英國在醫療保險體制改革的過程中，廣泛組建初級醫保團，它是由大約50名全科醫生組成，負責所管轄社區的醫療和保健。雖然這一改革，在一定程度上對高成本的患者提供了保障，但是從醫療服務的購買上又容易形成其獨立經營權濫用的問題。

第五，供應能力方面的主動性較差。就醫療保險體系的整體供應能力和滿足病人需要的主動性、積極性而言，英國的國民健康服務體系在主要發達資本主義國家的醫療保險體系中，排在靠后的位置。

二、美國醫療費用控制機制及其經驗

1、美國的醫療衛生體系

近50年來，美國醫療衛生費用持續增長，從1960年的269億美元增至1980年的2473億美元，到1998年增至11491億美元，占國內生產總值的比例達到14%，2005年達到15.2%。醫療費用快速增長，給美國帶來沉重的經濟負擔，也是美國政府執政所面對的焦點問題。美國的醫療衛生體系是市場主導型，政府通過財政分配進行調整，將資金投入少數醫療機構，確保政府需救助的醫療群體。在此情況下，美國的醫療保障呈現多元化發展的局面，多種性質的醫療機構也隨之產生。在所有的醫療機構中，民間非營利性醫院占醫院總數的60%，民間營利性醫院占30%，州及州以下政府所辦的非營利性醫院占10%。

2、美國的醫療保險費用控制機制

（1）醫療保險的付費體系。美國醫療保險大致可分三種：一是政府保險，即政府通過公眾健康服務設施（PUBLIC HEALTHSERVICE）包括醫療機構（如醫院、醫科院校）和研究機構來實施的保險計劃；二是社會保險服務部如執行MEDICARE和MEDICAID計劃的部門實施的醫療保險計劃；三是商業保險，是一些綜合保險公司企業顧主支付大部分費用，投保個人支付相應的其余部分費用，對于商業醫療保險而言，現存醫療計劃種類繁多，可自行選擇。由此看來，社會醫療保險、私營醫療保險和管理型醫療保險共同構成了美國社會醫療保障體系。

（2）醫療保險的資金來源。在發達國家中，美國是唯一沒有實施全民醫保的國家。有醫療保險的公民大約占美國公民的85%左右，其資金來源是不同的醫療需求的主體購買的醫療保險，其中雇主購買的約為60%，政府計劃購買的約為28%，公民自己購買約為9%，其中還有一些重復和交叉購買的情況。

（3）醫療費用的支付方式。美國的醫療保險分為政府性醫療保險和商業性醫療保險。1983年以前，美國采取的是按服務量計算的后付制付費方式，這種付費方式是導致美國衛生費用迅猛上漲的主要原因之一。為了有效控制醫療費用的上漲，保險公司進行了一系列的改革，其中付費方式改為按人頭付費，同時保險公司還積極地引入按照疾病診斷種類定額支付醫療費用的方式。

3、美國醫療保險制度的特點與經驗

（1）美國的醫療體制盡管是以市場為主導的，但政府的作用也不容忽視。美國的醫療服務體制是以民間的私營醫療與保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療保險與補助。盡管沒有統一的社會醫療保險，但是美國政府對弱勢群體和沒有醫療保險的公民提供緊急救助，并對一些基本診療費用給予補償。

（2）美國優良的醫療資源和人性化的醫療服務，為醫療保險的發展提供了有力保障。美國的社區醫院設備先進、具有較高的服務水平和質量。危重病人在大醫院短期治療后，轉到社區醫院進行康復治療，良好的醫療條件和過硬的醫護人員，使患者有居家的感受。最關鍵的是社區醫療費用遠遠低于大醫院，不但降低醫療費用，同時緩解大醫院就醫困難的問題。

（3）美國的醫療保險制度受其特定的歷史和人文背景影響，與西方其他發達國家的醫療保險制度差異很大，所以頗受非議，主要體現在以下三個方面。一是因為沒有實行全民醫療保險，使部分效益差、規模小的企業員工以及沒有醫療保險的公民，沒有能力享受公平的醫療服務。二是美國的衛生總費用占GDP的比例和人均醫療支出在世界排名均居首位，醫療費用嚴重失控，其主要原因是缺乏管制。三是政府救助有額度的限制，當這種救助不足以彌補成本時，資金的缺口會阻礙醫療機構的發展。

三、德國醫療費用控制機制

1、德國的醫療衛生體系

德國的醫療衛生管理體系是政府與市場相結合的醫療管理體制，是一種比較完善的模式。它分為公共衛生和醫療服務兩大體系，分別實行不同的管制模式。對于公共醫療衛生，實行公共所有和政府直接供給的管理模式，有著嚴格的行政管制；對于醫療服務，實行政府與市場相結合的管理模式，通過不斷的改革與重構，實現行政管制與市場機制的有機結合。德國醫療衛生體系為德國公民提供高水平和高質量的醫療衛生服務，較好地實現了醫療衛生服務的公平性。

2、德國的醫療保險費用控制機制

（1）醫療保險的付費體系。德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發達和完善的醫療保險體系。德國采用的是以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔的醫療保險體制。其相關法律規定，一定收入標準以下的人有強制性義務參加保險，即在全國320個法定醫療保險機構中選擇其中一家參加保險；收入超過標準者則可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。據統計，德國國民中約89%參加了法定醫療保險，約9%參加了私人醫療保險，參保率高達98%。

（2）醫療保險的資金來源。德國的醫療保險由法定繳納的醫療保險和私人繳納的醫療保險構成，法定的醫療保險是雇主和雇員繳費各占50%，帶有強制性。政府規定工人和雇員月工資在6300馬克（現在是3500歐元）以下都必須在法定醫療保險公司保險，超過這個工資標準可自行選擇。私人醫療保險可自行決定繳費比例。

（3）醫療費用的支付方式。德國是世界上最早推行醫療保障制度的國家，但它不是最早推行按診斷疾病定額支付（英文縮寫DRG）制度的國家，歷經漫長的支付制度改革，1993年開始實行總額預算支付，到2004年，完成了向病種支付的過渡，并推行了一種基于診斷和治療的付費系統，即G-DRG（德國-診斷相關組）。德國嚴謹的民族性格，使他們在建立了高度統一的編碼系統和支付標準后，使這種G-DRG報銷系統得到了最為徹底的應用和最有效的成果。

3、德國醫療保險制度的成效與問題

（1）德國醫療保險制度的優點。第一，德國的醫療保險以法定醫療保險為主，有經濟條件的從業者，可以按照自己的意愿自主進行選擇私人醫療保險，保證了公民有享受平等醫療服務的機會。第二，制定統一的醫療服務支付制度、相同的協議醫療價格，盡可能地保證標準化、優質化的醫療服務。第三，政府職責和市場責任非常明晰，政府在醫療保險政策和制度管理中一直是宏觀調控，對醫療衛生費用控制以及多方之間的利益協調起到重要作用，但是不參與醫療保險具體事務的管理，鼓勵多元競爭，講究效率，自主管理，達到了政府干預與市場調節的結合。

（2）德國醫療保險體系所面臨的挑戰。隨著經濟發展的放緩、人口結構老齡化比重增高、醫療新技術使用等原因，從保險公司、投保人、藥房到醫院，其中的每一方都沒有控制醫療保險費用的意識，致使醫療費用持續不斷的上漲，近年來失業率的上升使法定投保人明顯下降，使德國醫療保險面臨嚴重的赤字問題。為了解決這一難題，法定醫療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現有的14%～15%。盡管如此，醫療保險費收繳的增速仍然趕不上支出增長的速度。2002年為27億歐元，2003年前三季度赤字為26億歐元，勞資雙方都覺得應該改革。為此，德國政府于2003年下半年推出了醫療保險改革方案。

四、日本醫療費用控制機制與經驗

1、日本的醫療衛生體系

日本的醫療衛生體系從功能上可以劃分為醫療系統和保健系統，從性質上可以分為國有和民營。日本醫院的類別可以分為綜合性醫院、結核病醫院、精神病院、傳染病院等；按照醫院的功能，又可分為急救醫院、康復醫院、慢性病醫院以及老年人護理醫院等。日本醫院的設置和分布非常注重區域的規劃，并且大多數醫院為非營利性的，其醫療設備和設施先進。

2、日本的醫療保險費用控制機制

（1）醫療保險的付費體系。日本是亞洲最早實行醫療健康保險的國家。從醫療保險的類別可以分為雇員醫療保險和國民健康保險，自2008年4月，日本醫療保險增加了后期高齡者醫療。醫療費用的標準由厚生省批準，經社會保險醫療費用支付基金會支付給醫療機構。基金會每月根據醫療機構上傳的賬單，進行認真的檢查核對，并計算出需支付的費用。國民醫療保險方案的費用支付由國民醫療保險聯盟負責。

（2）醫療保險的資金來源。雇員醫療保險的資金來源于企業雇員和雇主的繳費，和國家一定的補貼；國民健康保險的資金來源由受保人繳費、稅費和國家補貼組成，各地方政府根據資產、收入和代表受保人支付能力等因素，確定繳費率和稅率；加入后期高齡者醫療制度中的高齡者，其繳納的醫療保險費從養老金中扣除。

（3）醫療費用的支付方式。2003年4月，日本實行了定額付費DPC（Diagnosis Procedure Combination）的支付方式，與DRG按每個病例定額付費不同，日本的DPC是按每天定額付費（DPC分類規定各病種每日醫療費用點數，1點是10日元）。

3、日本醫療保險制度的特點與問題

（1）日本的醫療保險制度與西方發達國家相比，具有更精細、更完整的特點。主要體現在以下方面：第一，日本醫保覆蓋率達到99%，位居世界之首；第二，因為有完善的健康保險制度，日本國民的健康指標位居世界第一位；第三，醫保的高覆蓋率和強制性便于推行統一的費用標準，從而達到控制醫療費用的目的；第四，對高齡人員的醫療保險給予的特殊照顧，顯示了社會公平性。

（2）日本醫療保險所面臨的主要問題。進入上世紀90年代，日本經濟發展停滯，但是醫療費用仍然呈明顯上升趨勢，盡管政府多次采取了提高保險費率增加被保險者負擔等措施，醫療保險的運營仍然出現了較大的問題。日本政府在2004年曾強行通過降低支付、增加負擔的醫療保險法案，引起國民強烈不滿。

五、國外醫療保險費用控制機制的啟示

1、基層醫療衛生服務機構作用的發揮

對于基層醫療服務機構作用的充分發揮，英國的醫療保險實踐經驗尤其值得關注。初級醫療衛生服務機構是英國衛生服務體系的第一道防線，其中提供初級醫療服務的是全科醫生，也稱為家庭醫生。全科醫生主要工作內容以醫療服務為主，如慢性病管理、計劃免疫等，包括非重癥疾病的診斷及處置、開處方、轉診、健康咨詢、體格檢查、家庭訪視以及配合其他衛生機構開展專項研究。全科醫生制度的建立是英國合理利用基層醫療衛生資源的成功典范。全科醫生個人或集體通過家庭醫生協會與大區衛生局簽訂醫療服務合同。

英國政府規定居民一律在所在社區的全科醫生診所登記注冊，患病時首先到全科醫生診所去就醫。如果病情需要轉院，必須通過全科醫生的介紹才能轉到上級醫院（地區醫院）繼續治療。英國將全科醫生融入國民醫療服務體系之中，并被納入所在地區的初級醫保團。全科醫生決定患者能否去更高一級的醫院去就診，充當著醫療服務“守門人”的作用。

在英國，越來越多的患者在全科醫生的指導下，經過科學的診斷和治療即可痊愈，沒有必要再去綜合醫院或?？漆t院，合理有效地利用了衛生資源。通過對基層醫療加大投資力度，英國初級保健小組可以獲得約75%的國家衛生服務預算。為了合理地控制醫療費用增長，英國將醫療衛生服務的重心從臨床醫療轉向了預防和保健。在社區醫療建設上英國有很好的示范作用。

就此，我國在初級保健服務方面應不斷的加強，并建立合理的補償體系，而醫療保健服務的供給將決定補償的范圍和性質。相同的醫療機構如果采取不同的臨床服務模式就可以從質量和成本中獲益，這在初級衛生保健服務中也能產生重要的激勵作用。正是這種共同的協調與管理，將會大大減少醫院醫療服務的成本。也就是這些特點，使得衛生部門在垂直和水平方向的改革比其他公共部門的改革存在更多的問題。目前，應根據我國目前經濟發展狀況，規劃并合理設計公民的健康保健計劃，提高公民身體素質，同時控制醫療費用的增長。

2、通過引入競爭機制實現醫療費用控制

美國和德國在醫療市場上都通過引進競爭機制，對醫療服務具有壟斷地位的提供方進行費用控制。美國在醫療保險控制中，引入市場機制，加強提供醫療服務者之間的競爭，醫療保險機構會優先選擇費用低、效率高的醫療主體。美國針對醫療服務提供方建立了有效的監督機制，對醫療服務的合理性和必要性進行事前審核，還對醫療資源的合理使用建立了評價標準，同時設立了具有法律地位的醫生同行評議機構PROs和監控部門UR。這樣，一旦發現醫療機構有誘導患者需求或者提供過度醫療服務，醫保機構有權不向醫療服務的提供方支付病人的醫療費用。

我國可以借鑒美國和德國的醫療市場競爭機制，通過醫療機構之間、醫生之間的競爭，合理提供醫療服務，使患者得到高性價比的醫療服務。同時，可以通過建立健全醫療服務機構和執業醫生的監督考核制度和標準，強化法律意識。另外，要重視發展醫師行業協會，建立醫生薪酬考核機制，激勵醫生提高節約醫療費用的意識。

3、通過對藥品利潤控制間接控制醫療費用

英國通過藥品利潤控制，間接地控制了藥品的價格。日本藥品價格的管理采用了政府確定零售價格的方式。德國通過建立嚴格的藥品參考定價制度控制了藥品費用。參考定價的依據是參考可替代藥品的價格，患者只有購買低于參考定價的藥品才可以分攤法定費用，否則超過的部分需完全自費，這就刺激了企業為爭取法定醫療保險市場而展開價格競爭，降低藥品價格，結果擠壓的藥品利潤將讓渡給醫療保險基金。德國政府還通過法律規定的手段，對所有處方藥和非處方藥按法定額度進行折扣，實行支付限額制度，規范醫生的處方行為，加強醫生和醫生聯合會的參與費用控制的責任。

通過學習英國控制制藥企業利潤來控制藥價的方式，我國應建立藥品生產和流通的利潤控制機制，鼓勵和引導制藥企業通過研發和創新實現企業的良性發展。另外，還需要通過法律手段建立約束醫生處方行為的有效機制。

4、借鑒國外先進醫療費用支付方式

最先在美國由老人醫療保險制度中實施的，目前被英國、法國、德國、澳大利亞等廣泛運用的按病種支付方式，以及日本按照每天定額付費的支付方式，有利于提高醫院的醫療診斷水平和醫療管理質量，促進醫院標準化和信息化建設，縮短病人的住院天數，激勵醫院節約成本，減少誘導性消費。除此之外，薪金制、按人頭付費和按實際服務收費等多種形式的支付方式，被應用于美國醫療領域的不同層面。相比較而言，我國的支付方式還比較粗放，應學習國外先進的支付方式，結合我國實際，要不斷地改革和探索按病種支付方式，控制不斷增長的醫療費用。

5、設計相對合理的醫療保險自付比例

英國和德國經過不斷地改革和探索，設計了相對合理的藥品自付比例和醫療費用的自付比例，并通過一定的方式，獎勵需方節約醫療費用。我國可以借鑒英、德的成功經驗，結合各地區的具體情況，設計合理的起付線、統籌范圍和比例，使自付比例的設立，既能達到控制費用、合理利用衛生資源的目的，同時又不會成為公民就醫的攔路虎。

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