以反復(fù)“肺部感染”就診的成人“先心病”1例報(bào)道

李獻(xiàn)榮

【摘 要】目的：針對(duì)1例先心病伴反復(fù)肺部感染成人病例展開(kāi)臨床研究。方法：將1名因"反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶2年余，加重伴發(fā)熱1周"的病患收治入院，經(jīng)查體、肺部聽(tīng)診、心臟彩超、血生化、胸部CT等臨床檢查診斷為“肺部感染”、“先心病”，給予相應(yīng)治療。結(jié)果：患者住院14天好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)輕微咳嗽、咳痰，發(fā)熱、胸悶緩解，心率控制在80-95次/分，白細(xì)胞降至正常。結(jié)論：本次研究病例臨床治療重點(diǎn)在于預(yù)防和控制呼吸道感染，減少心、肺和全身活動(dòng)的氧耗量，吸氧改善通氣功能。反復(fù)肺部感染在心臟體征不明顯情況下仍需考慮心臟彩超排出心臟疾患，以免疾病進(jìn)一步惡化。

【關(guān)鍵詞】肺部感染;先天性心臟病;發(fā)病機(jī)制

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）09--01

患者，男，32歲，農(nóng)民。因"反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶2年余，加重伴發(fā)熱1周"，由門(mén)診以“肺部感染”收入院。患者訴最近2年多以來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘稠痰，量少，不宜咯出，伴咽痛，時(shí)有發(fā)熱、胸悶、頭昏不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸痛、咯血，間斷在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院，診斷為“肺部感染”，經(jīng)治療（具體用藥不詳），癥狀能緩解。

1周前患者受涼后上述癥狀再發(fā)加重，性狀同前所述，伴發(fā)熱，最高體溫39.0℃，無(wú)寒顫，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸痛、咯血，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院，仍診斷為“肺部感染”，經(jīng)治療（具體不詳），病情無(wú)好轉(zhuǎn)，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，故到我院就診。患者自病以來(lái)，精神稍差，飲食、睡眠可，大小便正常，發(fā)病以來(lái)體重下降5公斤。既往有"肋骨骨折"（車(chē)禍所致）病史多年。否認(rèn)"糖尿病、高血壓、冠心病"等慢性病病史。

入院查體：體溫：38.3℃，脈搏：114次/分，呼吸：24次/分，血壓：90/60mmHg。一般情況尚可，神志清楚，精神稍差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型勻稱(chēng)，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清晰。口唇輕微發(fā)紺，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常搏動(dòng)。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，右側(cè)腋中線下方可見(jiàn)直徑約2×2厘米的陳舊性疤痕。雙側(cè)肋間隙無(wú)增寬及變窄。雙肺呼吸動(dòng)度正常，左下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，右下肺語(yǔ)顫減弱，雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音減弱，雙肺底可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率114次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下和下腹部微壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，有裂紋，脈細(xì)數(shù)。

輔助檢查：十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。血生化：CRP （+） 異常、HBDH 70.00 U/L↓、ALB/GLOB 1.04 ↓、hs-CRP 155.84 mg/L↑、Ca 2.17 mmol/L↓、GGT 53.00 U/L↑、K 3.47 mmol/L↓、IBIL 4.10 umol/L↓、P 0.81 mmol/L↓、CK 23.00 U/L↓、GLOB 38.70 g/L↑、ESR 86.00 mm/h↑、CO2CP 16.30 mmol/L↓。血細(xì)胞分析：WBC 25.81 10^9/L↑、MONO# 1.12 10^9/L↑、LYMPH% 5.22 %↓、MCH 26.30 pg↓、MCHC 319.00 g/l↓、EO% 0.00 %↓、PLT 344.00 10^9/L↑、NEUT# 23.32 10^9/L↑、NEUT% 90.41 %↑。

心臟彩超檢查示：先天性心臟病室間隔缺損;肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）;左心室收縮功能正常，舒張功能減低（肺動(dòng)脈：20mm ，左心房：28mm，右心房：50 ×36 mm，左心室：45 mm，右心室：18 mm，室間隔：11 mm，EF：53%）。胸部CT平掃示：1.左肺感染。2.右側(cè)第4.5前肋陳舊性骨折。3.食道中上段擴(kuò)張。血液培養(yǎng)結(jié)果示：血液需氧培養(yǎng)：未檢出細(xì)菌;培養(yǎng)未檢出嗜血桿菌;培養(yǎng)無(wú)真菌生長(zhǎng);厭氧培養(yǎng)：未檢出厭氧菌。門(mén)診資料：當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院2012年11月26日胸部CT平掃示：1.右肺中葉及左肺下葉片狀及結(jié)節(jié)狀影，性質(zhì)考慮炎癥;建議治療后復(fù)查;2.右側(cè)肋骨走行不規(guī)整，性質(zhì)考慮陳舊性骨折。本片與2012年11月13日相比較。現(xiàn)片左肺下葉及中葉見(jiàn)片狀高密度影，右肺病灶同前未見(jiàn)明顯改變。建議治療后復(fù)查。當(dāng)?shù)厝丝h民醫(yī)院2014年03月20日胸部CT平掃示：1.左肺下葉斑片狀片影，右肺條索狀影，性質(zhì)多考慮：炎癥。建議治療后復(fù)查。

當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院2014年03月22日痰培養(yǎng)無(wú)異常。當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院2014年03月24日血細(xì)胞分析示：WBC21.10 10^9/L↑，LYMPH%9.4%↓，NEUT%86.5%↑，NEUT# 18.30 10^9/L↑、PLT 310 10^9/L↑。

當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院2014年03月25日胸部CT平掃示：1.左肺下葉斑片狀片、結(jié)節(jié)狀影，右肺條索狀影，性質(zhì)考慮：a.結(jié)核？b.炎變。建議進(jìn)一步做相關(guān)檢查。2.食道稍擴(kuò)張，請(qǐng)密切結(jié)合臨床。

入院后診斷：

1.慢性肺部感染，

2.先天性心臟病室間隔缺損肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度） 心功能Ⅱ級(jí)，

3.陳舊性肋骨骨折。

入院予頭孢西丁2g日二次聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.2g日二次抗炎治療;予阿司匹林腸溶片0.1g日一次口服抑制血小板聚集、防止血栓形成;口服酒石酸美托洛爾片12.5mg bid以控制心室率;芪藶強(qiáng)心膠囊0.6g tid益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò);鹽酸曲美他嗪片 20mg bid以改善心肌供血、預(yù)防心絞痛;

治療1周后患者發(fā)熱緩解，體溫正常，復(fù)查血細(xì)胞分析示：：WBC 11.71 10^9/L↑、P-LCR 16.00 %↓、LYMPH# 3.91 10^9/L↑、MCH 26.50 pg↓、MCHC 313.00 g/l↓、PDW 9.30 fl↓、PLT 456.10 10^9/L↑、MPV 8.82 fl↓、PCT 0.40 %↑。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，排除結(jié)核。患者心率偏快，入院一周后將酒石酸美托洛爾片加量至25mg bid以控制心室率。患者住院14天好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)輕微咳嗽、咳痰，發(fā)熱、胸悶緩解，心率控制在80-95次/分，白細(xì)胞降至正常。

討論：

心室間隔缺損是一種常見(jiàn)的先天性心臟畸形，約占先天性心血管病的10%，可單獨(dú)存在，亦可與其他畸形合并發(fā)生[1]。成人室間隔缺損自然閉合者為數(shù)極少，存活至成人的室間隔缺損一般分為兩種情況，一種是缺損面積較小，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大，屬于較小室間隔缺損，預(yù)后較好;另一種為較大缺損，兒童期未做手術(shù)至成人發(fā)展為嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流，預(yù)后較差[2]。成人VSD患者最常見(jiàn)的癥狀是勞力性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量下降。癥狀與左向右分流的程度和病程，以及隨之而來(lái)的肺動(dòng)脈壓力和阻力的升高有關(guān)[3]。聽(tīng)診的典型發(fā)現(xiàn)包括全收縮期、強(qiáng)度不等的雜音。當(dāng)進(jìn)展至肺動(dòng)脈高壓和右向左分流時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈壓升高、肝淤血腫大、杵狀指，而雜音強(qiáng)度反而減輕[4]。典型室間隔缺損根據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖檢查可確診[5]。在未開(kāi)展介入治療以前，成人室間隔缺損者一般不考慮手術(shù)，但應(yīng)隨訪觀察;中度室間隔缺損者應(yīng)考慮手術(shù)，此類(lèi)患者在成人中少見(jiàn);大室間隔缺損伴明顯肺動(dòng)脈壓增高，肺血管阻力﹥7Wood單位者不宜手術(shù)[6]。不施行手術(shù)的病人要注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，本例討論的患者考慮屬于室間隔缺損較小類(lèi)型。

本例患者反復(fù)發(fā)生肺部感染已經(jīng)2年余，肺部體征典型，心臟體征不明顯，既往從未做過(guò)心臟方面的檢查，抗炎治療有效，病情容易復(fù)發(fā)。為什么先心病的病人會(huì)反復(fù)發(fā)生肺部感染？二者到底有什么關(guān)聯(lián)？因?yàn)樾呐K與肺都位于胸腔，而且通過(guò)血液循環(huán)緊密地聯(lián)系在一起。許多慢性肺部疾病往往可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，而另一方面，肺是血液循環(huán)中的重要環(huán)節(jié)，因此許多心臟或血管疾病都可能對(duì)肺造成病理性影響，這就是所謂心源性肺疾病的含義[7]。本例患者入院行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)患有先天性心臟病室間隔缺損，長(zhǎng)期反復(fù)肺部感染考慮與肺淤血和肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致氣管支氣管受壓而變窄，分泌物排出困難有關(guān)[8]。本病預(yù)防和控制呼吸道感染是關(guān)鍵，減少心、肺和全身活動(dòng)的氧耗量，吸氧改善通氣功能。心功能不全時(shí)應(yīng)給予洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。出現(xiàn)發(fā)熱除考慮合并肺部感染外，還要注意是否合并感染性心內(nèi)膜炎。

綜上所述，對(duì)于反復(fù)肺部感染的病人，即使心臟體征不明顯，我們臨床醫(yī)生已應(yīng)該將心臟彩超檢查作為常規(guī)檢查，排除心臟疾患，以免漏診、誤診，延誤治療，導(dǎo)致病人病情進(jìn)一步惡化，甚至猝死。

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