醫療保險改革促使醫院加強管理

[摘要]中共中央、國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，指出我國深化醫藥衛生體制改革的總體目標是，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。醫療保險制度改革是一道世界性難題，醫院應高度重視，并以各種形式完善和提供優質醫療服務，積極應對改革帶來的沖擊，在變化中求發展。為實現人人享有基本醫療衛生服務這一宏偉目標，履行自己應盡的義務與社會責任。

[關鍵詞]醫療保險改革；醫院運營；醫療行為

[中圖分類號]F8426[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）24-0047-02

1醫療保險改革實施的背景及成效

作為社會發展的安全制度之一，社會保障制度為社會成員提供最基本的生活保障，對于維持勞動力再生產，促進經濟發展和社會穩定，都具有極其重要的作用。而社會醫療保險是社會保障體系的重要組成部分，關系到我國社會、政治、經濟的穩定和健康發展。它保障了廣大勞動者的基本醫療需求，同時減少了醫療費用不合理支出，使醫療保險基金真正用于參保人員的疾病治療和康復。醫療保險系統不僅涵蓋醫療保健服務的需求和供給，更與國家經濟發展階段及生產力發展水平息息相關。近年來，隨著我國經濟的發展和改革開放的深入，特別是經濟制度從計劃經濟向社會主義市場經濟的逐步轉型，原有的醫療保險制度日益顯露出機制上的弊端。因此，為確保醫療保險基金的合理使用和正常運轉，醫療保險制度改革勢在必行，以合理規范和調控醫療服務提供者和享受者的行為。

自1998年年底《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺之后，我國的醫療保險制度改革已歷經14年之久，初步構筑了統一的醫療保障管理系統，建立了基本醫療保險、補充醫療保險、公費醫療、商業醫療保險以及其他多種形式的城鎮職工醫療保障體系，隨后又相繼建立了城鎮居民醫療保險體系及新型農村合作醫療制度。相應地也逐級建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構，逐步建立并完善了醫療保險管理制度，初步實現了醫療保障管理職能的統一。同時，積極貫徹實施醫療費用制約機制，有效地遏制了醫療費用不合理的過快增長，減少了衛生資源的浪費。通過“個人賬戶與社會統籌”相結合的模式，形成了新的醫療保險機制，并通過建立醫療服務競爭機制和醫療待遇保障機制，增強了患者自我保障意識和節約費用意識，間接提高了醫療服務質量，也在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長。

2009年4月，中共中央、國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確了要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。這給人一個最直觀的感覺，就是醫療保險制度將實現對所有人群的100%覆蓋，城鎮職工、居民和農民都將擁有屬于自己的醫療保險，并且醫保的報銷比例也要提高。時至今日，新醫改已走過三年，應該說取得的最大的成效就是醫療保障制度的推廣，其推廣速度之快、覆蓋面之廣已到了令人驚嘆的程度。現在新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險都在不斷推進，保障水平快速提高，基本醫療保險報銷上限達到城鄉居民平均收入的6倍。醫療保險制度改革的迅猛發展，一方面，使老百姓得到了實惠；但另一方面，由于基本醫療保險推進速度較快，而醫院經營管理體制的改革還沒有動起來，所以也導致了一系列問題。

2醫保政策對醫院運營影響加大

推進全民醫療保障制度的目的在于實現醫藥費用的合理分擔，這也是解決老百姓“看病貴”最核心的措施，其中對定點醫院的一個顯著影響就是享受醫療保險服務的病人在院內比率增加。鑒于醫療保險的“總量控制，定額結算”預付結算制度使部分定點醫院超定額部分的醫療費用無法得到補償，定點醫院不得不按照醫療保險改革要求，控制診療總費用，以降低診療成本，提高運營經濟利潤。但實際情況是，雖然經過三年的醫改，我國基本醫療保障制度改革取得了巨大成效，但過度檢查、過度醫療和過度用藥，“看病貴”的問題仍然存在甚至有加劇傾向。因為用于基本醫保的錢最后還是要“回流”到醫院，而醫療機構的趨利機制沒有變。另外，雖然醫改以來基層醫院和農村縣醫院硬件投入增加，但人才隊伍仍然是老樣子，同時醫療保險覆蓋面的增加和報銷比例的提高刺激了醫療需求，所以，大醫院仍然人滿為患，“看病難”的問題也沒得到解決。

由于醫療保險制度的改革，使定點醫院不同程度上都面臨著生存危機，醫院經營管理決策者，更應該提高認識，對各項醫療財政收支情況及設備投資回收情況高度關注，及時調整內部服務結構，確保人、財、物的合理投入。強化醫院的經營管理，滿足患者多元化需求，注重特色科室建設，創造并保持競爭優勢，同時注重提高醫院經營管理決策的水平，增強市場意識，變壓力為動力，在改革浪潮中脫穎而出，為廣大城鎮居民醫療保險制度的貫徹實施提供最切實的幫助。

3建立完善的、能夠適應醫療保險制度改革的醫療管理體制隨著醫藥衛生體制改革的深入，國家將醫療服務價格管理權限下放，逐步取消政府定價，推行政府指導價，使得醫保部門的權利不僅局限為審查醫療服務質量，還將可能有權參與服務價格的協商制定與監督檢查。醫療保險機構采取“以收定支，收支平衡，略有結余”的經營原則，保證醫保基金的收支平衡和流暢運行，對醫院采取種種監督控制措施。

其根本解決辦法就是建立完善的、能夠適應醫療保險制度改革的醫療管理體制，控制結算定額，嚴格執行《藥品目錄》，建立有效的費用制約機制，切斷醫療機構和藥品經銷商之間的直接經濟利益聯系，控制醫療費用的過快增長[10]，杜絕浪費，遏制醫院靠藥品創收為主的經濟創收行為。同時制定科學合理的醫療費用結算辦法，對定點醫療機構和定點藥店進行嚴格的管理，維護并遵守醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的規章制度。對于不符合藥品目錄、診療項目和合理檢查范圍的醫療費用，堅決將其杜絕在基本醫療保險賠償范圍之外，以此來遏制醫院間的醫療和藥品費用不平等競爭行為。

4約束醫療行為，解決“以藥補醫”問題

由于醫療行業的特殊性，當醫院的收入與其所提供的醫療服務數量掛鉤時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫等行為就成了一種必然會出現的現象。部分醫院通過更換不同劑量的藥品、提高用藥檔次等來增加藥品收入，這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”：醫療供給創造醫療需求。對此，衛生部已明文規定藥品要集中招標采購，逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標采購的范圍。鑒于定點醫院的行為對醫療保險制度改革順利實施起著至關重要的作用，醫院有義務且必須執行國家實施的改革政策。醫院應實行醫藥分開核算，分別管理的制度，將醫院門診藥房改為藥品零售企業，由市場經濟規律合理引導，獨立核算，照章納稅。

“以藥補醫”這個制度是20世紀50年代就有了，是因為當時醫生的收入是國家定的，醫院運營費用比較少，醫生提供醫療服務有很大的成本，包括醫院進藥和出藥有很大的耗損。政府允許醫院把批發藥價加上15%留下來作為對醫院收入的補償。這在當時也是合理的。但改革開放以后，政府投得少了，醫院要靠自己掙錢在市場上生存，這樣一來醫院、醫生把收入和藥的價格聯系在一起了。“以藥補醫”誘發了醫療機構，特別是醫務人員在醫療活動中的腐敗行為，收受藥品回扣、開大處方、開貴藥，給患者增加了沉重的經濟負擔。也是導致“看病貴”的最主要原因。新醫改方案明確提出：取消“以藥補醫”。

改革是要看方向的，是要看為誰而改，為何而改，只有符合最廣大人民群眾利益、符合事物發展內在規律的，才是真正的改革。在醫療保險改革浪潮席卷中國的今天，醫院應該清晰地認識到，醫療保險制度改革，醫院才是最大的贏家，因為究其根本，醫療統籌基金最終將流向醫院。要正視現實，以醫保改革為契機，變壓力為動力，在競爭中不斷提升業務素質，積極采取切實可行的措施，加強監督，建立合理的約束、激勵機制，充分挖掘調動醫務人員的積極性和主觀能動性，發揮人力資源的最大潛力，主動適應醫療保險制度改革，并不斷增強競爭能力，加強內涵建設。只有這樣，才能在日益激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。

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[作者簡介]和心（1991—），女，滿族，遼寧沈陽人，中國醫科大學學生。研究方向：臨床醫學。