雙管負壓引流常規包扎對乳腺癌改良根治術后皮下積液的影響

余輝?王亞奇

[摘要] 目的 探討雙管負壓常規包扎和單管負壓加壓包扎引流預防乳腺癌改良根治術后皮下積液臨床療效。 方法 96例乳腺癌改良根治術患者分為兩組，雙管負壓引流常規組50例（觀察組），在腋下及胸骨旁置硅膠管各1根，分別外接一次性負壓引流器，傷口常規敷料覆蓋，胸壁不加壓包扎；單管負壓加壓包扎組46例（對照組），在腋下置橡皮管1根，外接一次性負壓引流器，胸壁再加普通繃帶加壓包扎。觀察術后平均置管時間、皮下積液發生率和皮瓣壞死率。 結果 觀察組術后平均置管時間為（6.89±2.03）d，對照組為（7.86±2.95）d，兩組間差異無統計學意義； 觀察組術后發生皮下積液6例（12.0%）明顯少于對照組的13例（28.3%），具有統計學意義（x2=3.991，P<0.05）；觀察組皮瓣壞死6例，對照組8例，兩組間差異無統計學意義。 結論 創面常規包扎加雙管一次性負壓引流器持續引流是降低乳腺癌改良根治術后皮下積液發生率的有效方法。

[關鍵詞] 雙管負壓引流；皮下積液；乳腺癌改良根治術

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）06-197-02

皮下積液是乳腺癌改良根治術后常見的早期并發癥。引流不暢是造成皮下積液的重要原因[1]。近2年多來，本科對乳腺癌改良根治術后患者應用雙管負壓常規包扎或單管負壓加壓包扎進行引流，觀察兩組患者術后置管時間、皮下積液發生率術后及皮瓣壞死發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選擇2010年6月～2012年10月在普外二科接受乳腺癌改良根治術治療女性患者96例被納入研究對象。納入標準：（1）首次病理學確診為乳腺癌；（2）術前未接受放療、化療和內分泌治；（3）行改良乳腺癌根治術治療，低張力中厚皮瓣直接對緣縫合。排出標準：（1）術前合并其他嚴重基礎病；（2）術后出現其他嚴重合并癥患者。年齡25～76歲，平均（50.1±8.2）歲。其中Ⅰ期16例，Ⅱ期72例，Ⅲ期8例，Ⅳ期0例（TNM分期）。均采用縱（斜）切口57例，橫切口39例。將96例乳腺癌患者分為兩組，觀察組50例應用雙管負壓常規包扎引流，對照組46例，應用單管負壓加壓包扎引流。兩組患者年齡、手術切口、腫瘤分期等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方式及引流方法

乳腺癌改良根治術行患側乳腺切除和同側腋窩淋巴結清掃，保留胸大、小肌。術畢觀察組放置2根12號多孔硅膠管，一根放置腋下，于腋中線創面最低位另戳口引出，另一根放于前胸壁近胸骨旁，上端置于鎖骨下窩水平，自鎖骨中線近肋弓部創面最低點另戳口引出，于戳口處縫合固定引流管。然后引流管接吸引器行負壓吸引，將皮瓣下積液吸出，使皮瓣平整地緊貼胸壁，再將引流管分別連接一次性負壓引流器負壓持續吸引，傷口常規敷料覆蓋，胸壁不加壓包扎。對照組腋窩放置1根16號多孔橡皮管引流，操作與觀察組腋下引流管相同；然后用紗布揉成團將腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處進行填塞，使皮膚與胸壁貼緊而消滅殘腔，用紗布揉成團將腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處進行填塞，使皮膚與胸壁貼緊而消滅殘腔，胸壁覆蓋無菌棉墊，普通繃帶加壓包扎，患肢盡量向胸壁貼靠。包扎壓力適宜，以能使皮瓣與胸壁相貼為宜。經常擠壓引流管，保持引流管通暢。

術后均預防抗感染治療和常規支持治療，限制患者患側上肢過度活動。術后3～5 d換藥，觀察組常規換藥；對照組常規換藥后，重新加壓包扎。待負壓引流的液體量連續兩天少于5～10 mL時分2次拔除引流管。皮下積液處理辦法：在無菌操作下用注射器反復穿刺抽吸，1次/2 d，抽吸后傷口局部加壓包扎，或者置入16-18G號一次性靜脈留置針外接一次性負壓引流器負壓持續吸引。

1.3 觀察指標

（1）術后平均置管時間：每例患者術畢到拔出全部引流管留置時間的均值。（2）皮下積液發生率：皮下積液診斷標準為局限性隆起或波動性腫塊，穿刺抽出不凝固淡紅或淡黃色液體。（3）皮瓣壞死率：皮瓣壞死例數所占比例，術后7d觀察全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切割時無新鮮血液流出為皮瓣壞死標準。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0進行統計學數據處理，兩組間計數指標比較采用x2檢驗，兩組間計量指標比較用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組皮下積液共6例，3例在腋窩，3例在前胸壁低位皮瓣下，發生率為12.0%（6/50）。對照組皮下積液共13例，腋窩6例，前胸壁低位皮瓣下3例，胸骨旁2例，鎖骨下方2例，發生率為28.3%（13/46）。觀察組的皮下積液率低于對照組，差異有統計學意義（x2=3.991，P<0.05）；觀察組術后平均置管時間為（6.89±2.03）d，對照組為（7.86±2.95） d，兩組間差異無統計學意義（t=2.418，P>0.05）。觀察組與對照組皮瓣壞死例數分別為6例、8例，兩組間皮瓣壞死率差異無統計學（P>0.05）。見表1。

3 討論

皮下積液是乳腺癌根治術后常見的一種并發癥，常由于創面的滲液滲血所致，國外文獻報道其發生率為10%～30%[2]。一旦發生，不僅影響創口的愈合，給患者增加了精神和經濟上的負擔，并將推遲術后放化療等后續治療，影響綜合治療效果。

按照皮下積液的性質，可將其分為：（1）創面滲血；（2）創面滲液；（3）淋巴液；（4）脂肪液化。皮下積液主要來源于淋巴液漏出[3]。皮下積液發生的常見位置是腋窩、鎖骨下方皮瓣下、胸骨旁及前胸壁低位皮瓣下[4]。與乳腺癌術后皮下積液有關的原因可能是乳腺癌手術剝離范圍廣、創面大、使用電刀、術后出血、術后引流不暢、加壓包扎不當、患肢肩部過早、過大活動等[5]。引流不暢是造成皮下積液的重要原因[1]。

本研究發現雙管負壓常規包扎組術后皮下積液發生率（12.0%）明顯低于單管負壓加壓包扎引流組（28.3%），差異有統計學意義。本研究認為雙管負壓常規包扎組可能有以下優勢：（1）引流范圍更廣：腋下管主要引流外乳區和小部分的下半部分乳腺淋巴管破壞區，胸骨旁管能引流內乳區和大部分的下半部分乳腺淋巴管破壞區[4]。本組雙管引流組皮下積液分布于腋下和前胸壁低位皮瓣下，而單管引流組皮下積液則存在于腋下、前胸壁低位皮瓣下、鎖骨下和胸骨旁。（2）引流更加通暢：不加壓包扎，引流管不易壓縮變形，可保持引流通暢，持續負壓吸引使皮瓣與胸壁間始終處于負壓狀態，負壓使皮瓣與胸壁均勻平整粘附，早期建立血供以利生長。（3）無需再加壓包扎：本組患者均為無張力切口縫合，腋窩及鎖骨下等處的皮瓣等無明顯張力，單純負壓持續引流即能皮瓣與胸壁貼敷，消除了殘腔可能，無需再加壓包扎。（4）方便舒適：常規敷料覆蓋切口，方便換藥和及時觀察切口情況，僅有兩個很輕的負壓引流器，易于管理和攜帶，術后第2天即可下床活動。

傳統上認為腋窩與鎖骨下方自制無菌紗布團填壓消除皮下殘腔，胸壁皮瓣無菌棉墊填壓，彈力繃帶加壓包扎，可減少創面滲血、淋巴液滲漏，使皮瓣與胸壁粘附不易移位，早期既易建立血供生長，又利于患側肢體早期功能鍛煉。但實際上彈力繃帶加壓包扎很難保證均勻壓迫恒定，且包扎敷料因咳嗽、呼吸或體位變動常常滑動，無法達到預期的壓迫作用，形成了醫源性皮瓣下多間隙分隔，客觀上導致了術后引流不暢。創面彈力繃帶加壓包扎稍緊，患者胸悶，呼吸困難，還可能導致皮瓣血運障礙；稍松，則極易移位。彈力繃帶加壓包扎患者換藥時費時費力，還不能及時觀察到創面情況。

本研究提示單管引流組術后平均置管時間長于雙管引流組，但統計學分析未見差別有統計學意義（P>0.05），與王威[6]報告不同，這可能與本研究中拔管的標準較嚴和分次拔管有關（負壓引流的液體量連續兩天少于5～10 mL時分兩次拔除引流管）。

皮下積液可導致皮瓣漂浮，增加傷口張力、減少皮瓣血運、影響傷口愈合，可能誘發感染導致皮瓣壞死。本研究顯示兩組術后皮瓣壞死發生率并未有明顯差異（P>0.05）。乳腺癌根治術后皮瓣壞死主要因為皮瓣薄和張力高[7]。本研究患者全都為中厚皮瓣無張力縫合，最大程度的減少了術后皮瓣壞死的發生。本研究認為只要能皮下積液能及時發現并合理處置，進一步發生皮瓣壞死性不大。

綜上所述，雙管負壓常規包扎引流充分有效，方便舒適，可降低乳腺癌術后皮下積液發生率，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Gupta R，Pate K，Varshney S，et a1.A comparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy and axillary clearance[J].Eur J Surg Oncel，2001，27（1）：26-30.

[2] Roses D，Brooks A，Harris M，et a1.Complications of level I and II axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Surg，1999，230（2）：194-201.

[3] 張曉鋒.乳腺癌改良根治術后皮下積液的防治[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（1）：116.

[4] 朱紅成，李瑞偉，趙光明.預防乳腺癌術后皮下積液方探討[J].中國綜合臨床，2004，20（9）：809-810.

[5] 沈俊，邱園華，王林波.乳腺癌術后積液產生的原因和預防[J].國際外科學雜志，2006，33（2）：103-106.

[6] 王威.多管腔硅膠管防治乳腺癌術后皮下積液的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（14）：100-101.

[7] 余輝.乳腺癌根治術后皮瓣壞死的原因分析及預防[J].中國醫學創新，2012，9（9）：101-102.

（收稿日期：2013-02-05）