綜合微創(chuàng)方法置入腰椎椎弓根釘?shù)男Ч^察

劉傳見?王林曉?黃永華

[摘要] 目的 采用微創(chuàng)方法減小置入腰椎椎弓根釘時(shí)造成的手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血，提高手術(shù)質(zhì)量和效果。 方法 采用定位針導(dǎo)航法，腰椎長(zhǎng)短肌肌間隙入路等綜合微創(chuàng)方法進(jìn)行椎弓根置釘并觀察效果。 結(jié)果2008年9月～2011年4月，采用上述置釘方法，為231例腰椎手術(shù)患者進(jìn)行椎弓根置釘978枚，947枚不用儀器監(jiān)視，一次性正確置入。31枚需先置入椎弓根定位針，經(jīng)X線透視確定位置、方向后再置釘，術(shù)后全部患者得到CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有12枚椎弓根釘發(fā)生椎弓根切割穿透，2例發(fā)生神經(jīng)根刺激征，無(wú)節(jié)段誤置，根外置釘。置釘時(shí)不用剝離椎旁肌，出血少，對(duì)腰肌損傷顯著減輕。置釘技術(shù)簡(jiǎn)易化。術(shù)后患者創(chuàng)傷反應(yīng)減輕，恢復(fù)時(shí)間縮短，腰痛發(fā)生率顯著降低。 結(jié)論 綜合多種微創(chuàng)方法進(jìn)行椎弓根置釘，可使手術(shù)對(duì)腰肌損傷明顯減輕，出血減少，置釘正確率提高，手術(shù)微創(chuàng)化，臨床療效提高。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；椎弓根；腰椎融合

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）06-181-03

脊椎外科發(fā)展到今天，經(jīng)椎弓根進(jìn)行脊柱固定已成為多種腰椎疾患治療的重要措施，但怎樣采用微創(chuàng)方法，簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確置入椎弓根釘，廣大學(xué)者進(jìn)行了多方面研究。我們?cè)趹?yīng)用椎弓根技術(shù)的臨床實(shí)踐中，探索出了綜合多種微創(chuàng)措施置入椎弓根釘?shù)姆椒ǎ哂泻?jiǎn)便易行，設(shè)備簡(jiǎn)單，條件簡(jiǎn)陋的縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院都可以開展。可在無(wú)監(jiān)視條件下，微創(chuàng)的準(zhǔn)確置入椎弓根釘，2008年9月～2011年4月，采用綜合微創(chuàng)措施置入椎弓根釘?shù)姆椒ㄟM(jìn)行腰椎后路固定，取得了較好的手術(shù)效果，臨床療效良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者231例，患者年齡22～75歲；其中男158例，女73例；椎間盤突出癥146例，腰椎滑脫45例，腰椎管狹窄癥30例，腰椎骨折8例，腰椎腫瘤2例。947枚采用綜合微創(chuàng)措施，不用儀器監(jiān)視，一次性正確置入。31枚需先置入椎弓根定位針，經(jīng)X線透視確定位置、方向后再置釘，術(shù)后全部患者得到CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有12枚椎弓根釘發(fā)生椎弓根切割穿透，2例發(fā)生神經(jīng)根刺激征，無(wú)節(jié)段誤置，根外置釘。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 定位針導(dǎo)航 局麻下，將自制的棘突定位針經(jīng)皮準(zhǔn)確垂直刺入棘突，拍腰椎X線正側(cè)片（圖1）。側(cè)位片確定定位針刺入的棘突節(jié)段，確定手術(shù)節(jié)段；定位針在矢狀面上與需置釘?shù)淖倒鶌A角，確定椎弓根釘?shù)腇角；觀察椎弓根與相應(yīng)椎節(jié)棘突上緣在水平面上的位置關(guān)系。正位片確定需置釘椎弓根與相應(yīng)橫突在水平面上的位置關(guān)系；觀察上關(guān)節(jié)突有無(wú)增生；椎弓根距中心線的距離。

1.2.2 袋鼠體位 讓患者俯臥于特制的多功能脊柱手術(shù)床上，達(dá)到屈髖弓腰的效果，稱為袋鼠體位（圖2）。可減少手術(shù)失血，拉長(zhǎng)拉緊骶棘肌，手術(shù)層次變淺，有利于顯露小關(guān)節(jié)。小關(guān)節(jié)分離，易于辨別腰椎附件結(jié)構(gòu)。

1.2.3 經(jīng)腰肌長(zhǎng)短肌肌間隙入路 后正中縱向切開皮膚達(dá)棘上韌帶，貼棘上韌帶切開腰背筋膜，并在肌筋膜表面向外剝離2 cm，距棘突2 cm縱行切開腰肌腱膜，找到腰肌長(zhǎng)短肌肌間隙分開肌間隙達(dá)關(guān)節(jié)突背面，單齒拉鉤牽開肌間隙，顯露進(jìn)釘點(diǎn)（圖3）。

1.2.4 腰椎椎弓根釘置入方法 根據(jù)術(shù)前從X線片上所檢索的數(shù)據(jù)，依定位針為參照物，確定需置釘椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)方位。用注射針貼小關(guān)節(jié)突外緣探觸橫突上下緣。上關(guān)節(jié)突外下方之副突，與橫突上緣交點(diǎn)稍下方即可確定為椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)用開口器開口。根據(jù)定位針與椎弓根夾角作為F角，CT片測(cè)得E角，據(jù)此判斷椎弓根在矢狀面和水平面上的角度。按此角度向椎弓根內(nèi)憑手感推進(jìn)開路錐，骨質(zhì)疏松患者可以用球探向椎弓根內(nèi)推進(jìn)，在不突破椎弓根壁前提下在椎弓根內(nèi)建立釘?shù)馈２⒂们蛱教接|釘?shù)郎疃龋數(shù)浪谋谑欠裢黄谱倒凇＿x擇合適長(zhǎng)度和直徑的椎弓根釘循釘?shù)乐萌胱倒鶅?nèi)。置釘是經(jīng)肌間隙，依據(jù)定位針和橫突，徒手一次性完成，不借助于監(jiān)視設(shè)備引導(dǎo)。

2 結(jié)果

本組231例腰椎手術(shù)患者，術(shù)中進(jìn)行椎弓根置釘978枚，947枚不用儀器監(jiān)視，一次性按上述手術(shù)方法正確置入，并即刻經(jīng)X線透視確認(rèn)置釘位置正確。31枚需先置入椎弓根定位針，經(jīng)X線透視確定位置、方向后再置釘。術(shù)后全部患者得到CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有12枚椎弓根釘發(fā)生椎弓根切割穿透，其中有5枚切割穿透釘是術(shù)中先透視定位，后再植入椎弓根釘。2例發(fā)生神經(jīng)根刺激征，無(wú)節(jié)段誤置，根外置釘。術(shù)后1年隨訪，椎間融合率達(dá)96%。無(wú)椎弓根釘松動(dòng)，退釘，斷釘。

3 討論

經(jīng)椎弓根用椎弓根釘棒進(jìn)行腰椎固定，被廣泛的應(yīng)用于多種腰椎手術(shù)中。因?yàn)樽倒沁B接脊柱中后柱的橋梁。似短管狀骨，在其髓內(nèi)置釘可獲得較強(qiáng)的把持力。較固定其他部位牢固。椎弓根是由脊柱后柱到達(dá)前柱的最安全通道。從而可以使后路脊柱內(nèi)固定器獲得矯形與固定前柱的效果。總之，具有創(chuàng)傷小，固定牢固，腰椎融合率高的優(yōu)點(diǎn)。

各種置釘方法已有多篇文獻(xiàn)論述[1-3]。胸腰段椎弓根釘?shù)膫鹘y(tǒng)置入方法（1）Weinstein法：進(jìn)釘點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中軸水平線交點(diǎn)，向內(nèi)呈10°～15°。（2）Roycamille法：橫突中部水平線與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縱向中心線的交點(diǎn)下3mm為進(jìn)釘點(diǎn)，直線朝前。（3）Margel法：上關(guān)節(jié)突外緣與橫突水平線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。（4）葉啟彬法：胸椎進(jìn)釘點(diǎn)在小關(guān)節(jié)面下緣、距關(guān)節(jié)的中線外側(cè)約3 mm處。腰椎進(jìn)釘點(diǎn)在關(guān)節(jié)突的外緣與橫突中線的交點(diǎn)或在峽部嵴和上關(guān)節(jié)點(diǎn)付竇形成的人字嵴頂點(diǎn)[3]。有報(bào)道導(dǎo)航儀引導(dǎo)下置釘，但設(shè)備價(jià)格昂貴。有報(bào)道內(nèi)窺鏡下置釘，需在X線透視下進(jìn)行，設(shè)備昂貴，技術(shù)難度高。

椎弓根置釘易發(fā)生的并發(fā)癥：節(jié)段固定錯(cuò)誤；椎弓根外置入釘子；釘子誤入椎間盤、椎管；釘子穿破椎弓根，或引起椎弓根劈裂、爆裂；置釘過(guò)程造成脊髓、硬膜、馬尾、神經(jīng)根、椎前大血管損傷等；釘子松動(dòng)、斷裂、脫出、彎曲。如何高質(zhì)量，高水平的置入椎弓根釘，要從下述幾個(gè)步驟認(rèn)真對(duì)待：顯露進(jìn)釘點(diǎn)途徑。判斷進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向。如何建立釘?shù)琅c確定釘?shù)郎疃取＿x擇釘直徑選擇。準(zhǔn)確牢固的將釘子置入釘?shù)纼?nèi)。整個(gè)置釘過(guò)程要考慮如何減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血，縮短術(shù)時(shí)，要預(yù)防椎弓根釘松動(dòng)。

傳統(tǒng)的置釘術(shù)，必須先把椎體后方附件上面的所有肌肉剝離牽開，充分顯露小關(guān)節(jié)和橫突，才能判斷進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向，然后置入導(dǎo)針，經(jīng)X線透視后，確定導(dǎo)針在椎弓根內(nèi)，才能進(jìn)行椎弓根內(nèi)置釘。這樣的方法，嚴(yán)重的損傷了腰肌，腰部短肌群的肌肉起止點(diǎn)被剝離，勢(shì)必造成腰肌肌力明顯減弱。創(chuàng)傷大、出血多。為置釘付出了太大的肌肉創(chuàng)傷。

本研究報(bào)道的置釘方法，是借助于術(shù)前扎在棘突上的定位針。在定位針引導(dǎo)下，不用剝離椎旁肌去顯露進(jìn)釘點(diǎn)，而是經(jīng)腰肌的固有肌間隙直達(dá)進(jìn)釘點(diǎn)，靠定位針、橫突、小關(guān)節(jié)副突確定進(jìn)釘點(diǎn)。方法是經(jīng)肌間隙到達(dá)小關(guān)節(jié)副突后，依定位針判定置釘節(jié)段和置釘?shù)拇笾路轿唬罊M突和副突斷定進(jìn)釘點(diǎn)，然后開口置釘。進(jìn)釘方向根據(jù)定位針與椎弓根的夾角去判斷。從而減小置釘造成的腰肌損傷。

在內(nèi)前側(cè)的多列肌、回旋肌肌群與外后側(cè)的骶棘肌肌群間存在一個(gè)天然的肌筋膜間隙[4]，稱之為腰長(zhǎng)短肌肌間隙。在此肌間隙內(nèi)無(wú)血管、神經(jīng)穿越。底部?jī)?nèi)側(cè)、多列肌腱膜下，依次排列著各腰椎上關(guān)節(jié)突外下緣（副突）及人字嵴。經(jīng)此間隙可進(jìn)行椎弓根置釘和腰椎其他手術(shù)[5]。相曾順福等[6-7]已有報(bào)道。本研究認(rèn)為該肌間隙是置入椎弓根釘?shù)睦硐胧中g(shù)入路，可明顯減小置釘時(shí)的肌肉損傷。

總上所述，本研究是依定位針為引導(dǎo)，經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根釘，具有減小手術(shù)創(chuàng)傷，置釘成功率高，術(shù)中可避免使用X線透視，置釘質(zhì)量高，術(shù)后并發(fā)癥少，療效優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，且不需特殊手術(shù)設(shè)備，易于推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-21）