肝膽外科手術后膽瘺的原因及防治措施分析

羅瀏晗

[摘要] 目的 探討在肝膽外科手術后產生膽瘺現象的原因及臨床防治措施。 方法 對本院40例肝膽手術患者術后發生膽瘺的原因、處理措施和療效資料進行整合性分析。 結果 本組40例患者中，36例行非手術治療，其中采取常規引流33例，為患者提供營養支持與預防感染護理，2～4周后康復；采取B超引導進行穿刺置管引流3例，患者在4周內康復。另4例患者采取手術引流，亦在4周內康復，40例患者中均未出現并發癥。 結論 肝膽手術患者應注重膽漏預防，若已發生膽瘺，應做好引流，若漏出量較大，應及時采取手術治療，并做好有效的防治措施，減少膽漏的發生。

[關鍵詞] 肝膽外科手術；膽瘺；措施

[中圖分類號] R256 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）06-179-02

肝膽手術是外科常見手術，因為手術常涉及患者膽道組織的顯露、切開、引流、縫合或吻合，所以術后易造成膽汁的排出通道滲漏、狹窄或愈合不當，從而導致膽瘺現象發生，膽瘺指的是患者膽汁或含膽汁的液體長時間經某些非正常的途徑排出。肝膽外科術后膽瘺為常見且較嚴重的并發癥之一，發生膽瘺的原因較多，處理措施也不同，臨床醫師要仔細分析患者臨床癥狀，以便采取有效的治療[1]。肝膽外科手術后膽瘺若得不到正確有效的治療會給患者帶來更多痛苦，甚至產生災難性后果，進而引發醫療事故糾紛。因此，臨床分析肝膽外科手術后產生膽瘺現象的原因和總結防治措施，在醫學上有著重要的意義。對本院40例肝膽手術患者術后發生膽瘺的原因、處理措施和療效資料進行整合性分析，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2011年10月～2012年10月收治的40例肝膽外科手術后發生膽瘺的患者做為研究對象。其中男22例，女18例，年齡最小為22歲，最大70歲，平均（54.5±6.7）歲。40例患者均用腹腔引流管引出膽汁。大多數患者臨床表現為肝膽手術后出現局限性與彌漫性腹膜炎，異常膽汁經引流管和傷口處排出，聯合B超、腹穿、CT檢查結果便可確診。所有患者均在術后6 d內發現膽瘺。40例患者中，肝外傷手術后發生膽瘺（6例），肝癌患者進行肝葉切除術后發生膽瘺（5例），患者膽囊切除、膽總管探查T管引流后發生膽瘺（21例），膽囊切除術后發生膽瘺（8例）。

1.2 治療方法

首先為36例膽瘺患者采取非手術治療：對于33例未拔除腹腔引流管的患者依然使用引流管引流膽汁，禁食的同時為患者提供營養支持與抗炎治療，并做好感染預防工作；已經拔除引流管的3例患者須在B超引導下重新穿刺且放置引流管，以便膽汁排出，初期引流應采取負壓式，當引流量明顯變少時，再改用常壓引流。在患者治療過程中應時刻觀察引流情況和腹膜炎癥狀。另外4例在拔除T管后發生膽漏，采取B超引導進行穿刺置管引流過程中，腹膜炎癥狀增加且出現黃疸，此時應對患者采取手術治療。

2 結果

40例肝膽手術后膽瘺患者經非手術和手術治療后全部康復，總有效率為100%。見表1。

3 討論

3.1 患者膽瘺原因

膽瘺指的是患者膽汁或含膽汁的液體長時間經某些非正常的途徑排出。經臨床研究發現，引發肝膽外科術后膽瘺的原因是在對患者進行手術治療時損傷副肝管，或是出現遺漏、T管放置位置失誤、患者身體素質差及合并患有其他疾病等。肝膽外科手術后膽瘺若得不到正確有效的治療將導致嚴重感染，從而引起患者體內多器官功能衰竭，嚴重者甚至死亡[2]。形成膽瘺的原因很多，臨床研究指出患者進行肝膽外科手術后出現膽瘺現象的原因大致有以下幾點：（1）對患者進行手術治療時損傷副肝管，或是出現遺漏。也就是患者膽管副肝管的正常生理結構被動產生解剖變異，進而出現局部粘連癥狀，使最初生理解剖結構模糊，難以觀察。并導致醫師在對患者的膽囊管進行切除手術時，對處于開口較低位置的右側肝管施行錯誤切除或切斷，而手術過程中并未發現此錯誤。（2）T管放置位置失誤。醫師應對T管的實際制作材質、修剪的具體方法、實際粗細程度要時刻牢記，在使用T管的過程中應遵循最直、最短原則，注重縫合處理技巧，為患者進行T管拔除時應仔細觀察，熟練操作。（3）患者身體素質差或合并患有其他疾病。在本組研究中發現7例患者T管放置時間超過1個月，而T管的造影較為通暢，且在夾管過程中患者并未覺得不適，但在為患者進行T管拔除處理時卻發生膽瘺現象。在仔細分析后得出患者出現膽瘺現象的原因可能跟患者身體素質或合并患有其他疾病有關系，由于患者相關組織的生長愈合能力相對較差和竇道形成延遲現象有一定關系[3-4]。（4）在為出現肝裂傷癥狀患者進行臨床處理中，對比較粗糙的肝管創面未給予及時結扎，或為患者進行肝管創面縫合時的嚴密性不足[5]。

3.2 防治措施

（1）醫師應熟悉局部解剖手術操作，把握手術視野的清晰度，手術操作要保證輕柔。若發現可疑組織，應對其進行謹慎解剖結扎處理，避免發生遺漏。若遇到較棘手膽道手術，應及時與上級醫師探討，為患者實施最有效的治療。手術中，醫師判斷是否有膽漏癥狀，可在手術后將潔凈白紗貼敷手術創面，于5～15 min后取出，觀察白紗是否染黃，若為黃色則視為膽漏。這是判斷膽瘺最簡單且實用的方法[6]。（2）在患者進行膽腸吻合處理時，要保持吻合組織的正確對合，縫合操作應規范化，吻合口大小要適宜，要保證不留張力和血運情況良好。（3）T管應保持固定，避免出現患者誤拔與T管滑脫現象。尤其注意T型管長短應適宜，避免患者因翻身起床活動時牽拉或脫出，引流管及引流袋應每日按無菌操作進行更換。時刻保持引流通暢，預防濃稠或泥沙樣沉淀的膽汁阻塞“T”型管[7]。（4）注重患者的飲食營養，為了補充機體修復創傷所需要營養，在患者腸蠕動恢復之前，應行TPN營養支持，當腸蠕動恢復后營養的給予由TPN轉向TEN，由流食向普食過渡。醫護人員應根據患者食欲與消化情況和患者或家屬商討制定營養飲食計劃。注重對飲食色香味的調理，以增加患者食欲，一般除高脂肪飲食外，可以根據患者平時飲食習慣進食，并對患有其他合并癥患者要做好相關處理[8-9]。（5）肝膽外科手術醫師應具備扎實的專業基礎與熟練的手術操作技巧，對可能導致患者膽瘺漏現象的不同因素進行合理分析與判斷，以認真的態度對待患者，提高對患者的責任心，此舉能從根本上減少膽瘺現象的發生，起到預防的作用。

在膽瘺治療方面，傳統治療可分為充分引流、營養支持、預防感染等[10-11]。如果患者在原發病時就能得到有效控制且無梗阻現象，一般4周內就能康復。肝膽外科醫師應根據患者的膽瘺流量確定治療方法，小量膽漏則采取引流治療，如果有膽漏量較大且超過300 mL的患者，應檢查患者是否存在膽管主干道損傷，根據病情判斷是否進行二次手術給予修補或引流[3]。此外，為患者進行治療時還應檢查膽鹽、水電解質是否平衡，對可能出現的代謝性酸中毒、消化不良等癥狀進行相關處理。

總之，由于肝膽外科術后膽漏為常見且較嚴重的并發癥之一，所以肝膽外科醫師應不斷提高專業基礎與熟練的手術操作技巧，對膽瘺應做好有效預防，從根本上減少膽瘺現象的發生。

[參考文獻]

[1] 王雄.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治分析[J].吉林醫學，2012，33（6）：1278-1279.

[2] Xiong Kewen.Liver and gallbladder surgery of bile leakage phenomenon causes and relevant preventive measures [J].Chinese and Foreign Medical，2012（3） ：54.

[3] Ye Jinhan.Prevention and treatment of bile leakage after liver and gallbladder surgery causes and analysis [J]. Doctor Medicine，2012，（4）：267-268.

[4] 仵爽.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治措施[J].求醫問藥，2012，10（4）：530.

[5] Wang Lei.Liver and gallbladder surgery of bile leakage after analysis of the causes and prevention countermeasures [J]. Journal of Modern Medicine，2012，（31）：3484-3485.

[6] 阿布力米提·阿木提.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（14）：64.

[7] Yang Jiangyu.48 cases of liver and gallbladder surgery patients with the analysis of the causes of postoperative bile leakage and clinical prevention and cure countermeasures[J].Theory and Practice of Medicine，2012，（4）：426-427.

[8] 朱衛文.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治探討[J].中國醫藥指南，2011，9（27）：122-123.

[9] 豆夏仁.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治探析[J].中外醫療，2012，2 （1）：32-33.

[10] 何國建.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治探討[J].醫學信息，2011，12（6）：2306-2307.

[11] 唐榮輝.肝膽外科手術膽漏的原因及防治探討[J].中外醫療，2012，24（2）：27-28.

（收稿日期：2013-03-04）