中國實效研究的經典范例“中國心血管代謝病系列登記研究”

費菲

《中國醫藥科學》： 請您介紹一下“中國心血管代謝病系列登記研究”（CCMR）的整體概念。為什么這個研究平臺對調整指南、提高臨床實效、了解醫療需求、提高醫療價值有重大貢獻？

胡大一教授：這首先要從CCMR的研究方法和目的說起。CCMR有兩大研究平臺：第一是登記研究或廣稱實效研究平臺。在這個平臺上，CCMR的研究目的是了解在心血管疾病和糖尿病的治療現狀下，實際真實的治療效果、患者滿意度與指南之間的距離，以及臨床治療的更多需求。第二是臨床試驗平臺。在這個平臺上，CCMR以我國最強大的專家團隊和醫師網絡，專業的臨床研究執行和管理系統，先進的臨床研究數據采集和管理技術，展開系列性的臨床I期到IV期的試驗研究，特別是讓國內研發的一些具有實效的或者具有獨特機理的產品經過臨床研究，走向世界，介紹到美國、歐洲或其他國家。美國心臟學會有一個登記研究平臺，叫NCDR，哈佛大學Brigham& Women醫院有一個臨床試驗系列，叫TIMI研究系列。CCMR把與這兩個平臺相似的登記研究和臨床試驗平臺都搭建起來，既讓廣大心臟專科和糖尿病專科醫師有參加大型登記研究的機會，又為新的藥物或醫療儀器建立上市前的安全性和臨床效果的證據。

“中國心血管代謝病系列登記研究”正是實效研究（outcomes research）的經典案例，目前已在全國范圍內開展了4項前瞻性研究。我們可以從我國政府進行的醫改、醫保制度和醫師工作三個角度來看待這一問題。大家都在研究如何更好地保護患者利益，而這些都可以通過實效研究得以實現。首先是政府如何推動醫改，其次是醫保系統如何控制有限的醫療費用，使之得到更合理的應用，最后我們醫師應該去了解——經過治療，患者身上到底發生了什么改變？

我們只知道藥物支架使用量不斷攀升，但究竟在患者身上發生了什么，大家并不了解。舉兩個例子來說明實效研究的重要性。我們很早開展的介入治療就是經皮冠狀動脈內球囊擴張（PTCA），這項技術和搭橋手術相比，不開胸，創傷小，受到醫師們的歡迎。當年我們開展PTCA技術面臨的最大困惑，就是不清楚PTCA后冠狀動脈再狹窄率是多少。

當時我到美國進修，發現歐美國家醫學界人士大都認為PTCA再狹窄率是30%。曾任日本介入心臟病學學會主席延吉正清通過研究指出，單純的球囊擴張的再狹窄率不是30%，而是50%。而延吉正清得到這一確切的數據并不是依靠前瞻性隨機對照研究或雙盲隨機對照實驗，而是通過實效研究——他追蹤了每一位患者，沒有漏掉任何一位。

最近我在微博上寫到，射頻消融治療房顫的成功率到底是多少？10年前有人講是90%，一度降為70%，后又提高到80%～90%。最近歐洲發表了一篇實效研究的文章，作者是曾來華幫助傳播射頻消融技術的庫克教授。

他說，什么是成功率？很多患者做完射頻消融吃半年胺碘酮，病未發作算成功嗎？無房顫卻有房速算不算成功？庫克教授提出，手術成功率必須明確的定義是——做完射頻消融手術后，無房心過速、心房撲動、心房顫動等“三無”，并持續一年以上。按這一標準，射頻消融術治療陣發性房顫成功率是50%，治療持續性房顫成功率是40%，治療慢性房顫成功率為30%。

無論做什么技術，只有知道在患者身上發生了什么，才能了解是管理、技術還是產品環節出現了問題，發現了問題，才能有所改進。實際上，實效研究是追求一種價值醫學（value based health）。其一，任何病種治療的目的和手段，是使患者活得更長更好，減少反復住院，提高生活質量，節省醫療費用。如果現在不講價值，只講技術——我的藥物是最新的，藥物支架最先進，這都沒有意義。我們要用最低的成本解決患者最大的問題。其二，轉化醫學不只是B2B，CCMR的研究理念是從實效研究轉化為價值。要把成熟、有效的技術變成醫師規范的處方、技術行為——讓全國老百姓奔健康、防疾病，實現康復的知識和技能。

《中國醫藥科學》： CCMR系列研究的管理方法同其他I～ IV期臨床試驗有什么區別？

胡大一教授：CCMR目前開展的工作主要是實效研究。但是CCMR將擴展成兩個平臺：實效研究平臺和臨床試驗平臺 （包括I～IV期臨床試驗）。臨床試驗（I～IV期）和實效研究主要的區別在于臨床試驗的研究目的是考證某一臨床干預手段（如醫藥，儀器或手術方法等）的某一研究終點（如安全性，具體效果參數等）。同時因為是試驗，通常對于篩選患者有狹窄的入選和排斥標準，因此排斥了很多真實世界的患者。

實效研究則沒有排斥標準，其目的是觀察在非干預的情況下可以多方考證的臨床效果。入選患者往往不經過挑選，任何患者都有條件被入選。

實效研究也有限制性，比如統計標準不是事先設定，要用統計方法做很多處理，糾正很多偏差。現在我們進行質量控制決不是只關注成功率和并發癥，不管做介入支架手術或射頻消融，首先應關注患者的適應證，給不該做手術的患者做了手術是最糟糕的，而這些都會在實效研究中體現出來。

醫師要追根究底，弄清自己為患者做的判斷是否正確或完全正確，是否需要修改治療方案。再大的專家，給患者開出的藥物是否有效果，有無副作用也沒有十足把握。

目前我國的公立醫院大多數都沒有設立一個隨訪系統，很難設立專人做這些工作，而在民營醫院反而有可能實現。很多名醫都是向患者學習，采用某個治療方法后，效果究竟如何？患者向醫師反饋后，醫師才知道，某種治療方法正確或某種方法哪些方面需要修改。一個團隊內部，某個醫院或科室都要一起做實效研究，才能知道真實的療效，從中找到問題并改正，從而不斷進步。

《中國醫藥科學》：CCMR這個研究平臺，最成功的和最具有挑戰性的是那些方面？

胡大一教授：英國國立健康與臨床規范研究所（NICE）不是政府機構，美國心臟數據登記研究 （NCDR）團隊也不是政府機構，但這些機構都為其政府提供了大量促進健康和防治疾病的有用數據，美國的杜克臨床研究所，英國的牛津臨床研究所都是民營科研機構。相信我國未來也會出現更多民營科研機構。CCMR在國內是一種新機制，我希望可以采用國際商業運營模式來做很多科學研究。從CCMR的負責人，美國華斯泰生命策略研究所所長張丹儀博士的經歷顯示，她很適合來探索一條商業運營模式下中國民營科研機構的道路。她畢業于上海復旦大學醫學院，在美國麻省理工學院和哈佛大學醫學院深造后，在美國麻省總醫院負責激光用于血栓疾病的治療研究，又在國際醫藥企業研究部門多年從事全球醫療事務規劃和臨床研究的領導工作。她的團隊完成了大量的上市前臨床研究和多種形式的實效研究，包括設計無線網上數據采集系統（electronic data capture）， 大量統計學工作和文獻發表的工作。其研究所在國際上與國際多方研究機構開展了協作，可以很好地搭建起中外學者之間以及學者和企業之間的橋梁。

作為醫師，一定要結合你的醫療專業想問題，你決不是統計學專家或管理學專家，你只需要提出一個貼近臨床有價值或有創新點的問題，而讓專職研究機構去完成具體設計，統計、管理和產出，各司其職，這是很好的模式。北京天壇醫院王擁軍教授已經領導開展了中國國家卒中登記研究（CNSR），這也是實效研究的一個很好范例。組建好一個科研團隊就要持續用好它，培養它，提高它，不斷讓它參加實戰演習，越做越好；這樣不管做任何項目，合作起來都十分順暢。

我國關于橫斷面的數據越來越多，卻缺少縱向的追蹤和研究。CCMR是我與紀立農教授作為兩個科室的負責人，與馬長生、潘長玉等十幾位教授合作的一個研究平臺。在這個專家團隊的影響之下，全國還有幾百位臨床醫師正在參加和協助CCMR的課題開展。在CCMR平臺上有關疾病治療和進展的數據及證據都在陸續發表。今后CCMR還將吸引更多專家和臨床醫師加入這個研究網絡，讓專家的領導力和影響力得到更大發揮，并且讓廣大臨床醫師有更多機會參加大型的或典范性研究項目，得到專業團隊的數據整合和文獻發表的支持。

CCMR的發起是醫學的整合，大家更關注多種危險因素的綜合管理。而糖尿病和心血管的合作越來越密切，雙方都有共識，我們必須在一個團隊里去運作，在一個舞臺上唱戲。心血管和糖尿病是第一個很容易建立一個很好的機制——學科交叉、體現心血管疾病的預防、控制和康復管理。

CCMR已經或計劃開展的項目很多，包括糖尿病以及心血管疾病危險因素的研究，房顫、心衰、血栓、冠狀動脈綜合癥等等。希望得到政府和各方支持，這樣數據會越來越充實。

CCMR面臨的最大挑戰是讓醫療界政府和企業真正了解并借助于這樣的平臺和操作模式來展開臨床研究和實效研究。像華斯泰這樣的民營學術性研究機構，以及CCMR這樣的研究平臺，能提供高質量的科研數據，為政府、為醫保、為指南服務，這是非常可貴的路徑探索。然而，開展這個項目需要大量資金和人力，希望能得到基金項目、社會企業、政府、甚至國際科研基金的支持。沒有基金，將影響實效研究的長期發展和機制的探索。我們開展這個工作著眼于長遠未來，希望未來能將CCMR的平臺推向世界，成為與美國、歐洲國家同樣具有影響力的研究機構和平臺。

為了提高大家對于包括以下問題在內的理解，如實效研究與臨床試驗的區別、CCMR的研究模式和成果、以及國內其他病種專家已經展開的實效研究及其結果，美國華斯泰生命策略研究所同中國醫師協會將于4月11～13日，在上海新天哈瓦那酒店聯合舉辦“中國實效研究和循證醫學高峰會議”（China Outcomes Research and Evidence Based Medicine Summit， CORE）。CORE 是目前國內關于實效研究的規模最大的專業國際會議之一。共有30多位國內外著名的專家將在會上作報告。組織方在會前還準備了三個學習班，每個學習班都有3到4位的專家講解。該會還將包括電子醫療信息整合以及醫療價值等題目，有志于此的廣大臨床醫生和研究者可盡早同會議組織方聯絡（http：//www.coresummit.org）。

專家簡介

本刊欄目主編胡大一教授現任國際歐亞科學院院士、北京大學人民醫院心血管疾病研究所所長、心臟中心主任、首都醫科大學心血管疾病研究所所長、復旦大學公共衛生學院臨床流行病學研究中心主任。擔任中華醫學會常務理事、中華醫學會心血管病學分會主任委員、中國醫師協會常務理事、中國醫師協會心血管內科醫師分會前任會長、中國老年學學會心腦血管病專業委員會主任委員、美國心臟病學院專科會員（FACC）、歐洲心臟病學學會專科會員（FESC）。并擔任《美國心臟起搏與電生理雜志》、《臨床心血管病雜志》、《歐洲心臟病雜志》和《國家心血管雜志》國際編委會委員，《中華心血管病雜志》、《醫學與哲學》、《中國醫藥導刊》、《中國心血管病研究》、《心肺血管病論壇》總編輯，《中華內科雜志》、《中華全科醫師雜志》副總編，《中國醫藥科學》雜志欄目主編及國內外多種專業雜志編委等職務。

胡大一教授畢業于北京醫學院，曾在美國紐約州立大學醫學院和芝加哥伊利諾大學醫學院研修。在我國率先成功開展射頻消融根治快速心律失常技術。并向全國160多家醫院以及印度、越南、日本等國推廣普及此項技術，率先開展急性心肌梗死的直接PTCA，先后獲衛生部科技進步和國家科技進步二等獎（2次）。擅長心電生理、起搏器植入，冠心病介入治療以及高血壓冠心病防治等。胡教授主編主譯正式出版專業書籍39本，美國出版3本。