Medpor假體修復下頜角截骨術后下頜角部分缺失畸形

高占巍　路會　陳波　曾高　馬海歡

[摘要]目的：不恰當的下頜角截骨術或者截骨過多會造成下頜角部分缺失畸形，本文選擇了一組下頜角截骨術后下頜角部分缺失患者，來研究Medpor假體修復下頜角截骨術后下頜角部分缺失畸形的效果方法：選擇本科室3年來5例下頜角截骨術后下頜角部分缺失患者，完善術前檢查與分析。在全麻下應用Medpor假體矯治并用鈦釘進行固定。術后觀察治療效果，并在6個月后對所有患者進行隨訪，調查患者滿意度。結果：所有5例患者矯治后1期愈合，所有患者兩下頜角間寬度增加，側面觀下頜角線條自然清晰，恢復了下頜角的正常美學標準。6個月后隨訪，所有患者均對治療效果表示滿意結論：應用Medpor假體矯治并用鈦釘進行固定，可有效地修復因下頜角截骨術后所造成的下頜角部分缺失，使患者下頜角達到一個理想的美學標準。

[關鍵詞]下頜角截骨術；過矯正；缺失；Medpor

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0619-04

選擇下頜角成形手術改善面部輪廓越來越多地被眾多求美者所青睞，然而，由于適應證選擇不當，術式選擇不當，也造成了很多下頜角畸形患者。現在有越來越多的患者要求重建被過度切除或形態不良的下頜角，以獲得一個自然的下頜角外形。下頜角整形術后的下頜角部分缺失畸形形態各異。國內外學者采用各種方法修復下頜角截骨術后畸形及重建被切除的下頜角，在材料選擇上，多選擇自體骨，鈦假體，Medpor材料等。筆者選擇Medpor材料重建過度切除的下頜角度。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本科室2009年5月至20012年5月共收治下頜角成形術后部分缺失患者5例。患者全部為女性，年齡22～35歲，平均年齡為27歲。全部無咬合紊亂，無顳下頜關節癥狀。經全身及實驗室檢查無異常，拍攝三維CT，X線正側位片及下頜骨全景片。

1.2 術前設計，根據三維CT分析下頜角缺失的部位與長度選擇假體型號，下頜角缺失過多的患者一般選擇Medpor 7543&7544左右成對假體。而外板缺失過多而導致下頜角外形不明顯的患者可選擇Medpor 7535&7536左右成對假體。

1.3 所有病例均采用口插管全麻。

1.4 手術方法

1.4.1 切開與顯露：局部浸潤注射含十萬分之一腎上腺素的1%利多卡因溶液，從下頜支前緣稍內側起沿齦頰溝外側約5mm向前下至第二雙尖牙外側做一粘膜切口。切口上端應低于上頜磨牙咬合平面，以免切斷頰動、靜脈。切開粘膜后，用電刀向深層切透骨膜。骨膜下剝離顯露下頜支下份和升支后緣，同時剝離嚼肌暴露出下頜角并向前剝離至第二雙尖牙下方。

1.4.2 將Medpor材料根據下頜角截骨術后缺失部分外形進行雕刻塑形：Medpor材料（POREX美國）是由高密度聚乙烯制成的多孔植入材料，孔徑大于100μm，孔隙率為50%，該材料在90℃下可任意塑形和裁剪，可以用手術刀雕刻，并可多塊植入，該材料通過美國“FDA”批準應用于顱頜面外科。因其表面粗糙，不可接觸紗布等織物，以免表面鉤著纖維等引起術后感染。用光導拉鉤鉤住并顯露好下頜角，將Medpor材料根據三維CT下頜角缺失部位形狀進行初步進行雕刻塑形（圖1）。塑形后放入，觀察面部外形，可用90～C生理鹽水加熱后適當彎曲，冷卻至常溫后形態固定，以貼合下頜角形態。如不滿意重新雕刻塑形，直到面部外形滿意、與下頜骨形態貼合為止（圖2）。

1.4.3 固定：在新生成的下頜角下方皮膚位置，用尖刀片開3mm小孔，用蚊式鉗鈍性分離至骨面。用2.5mm穿頰器穿過切口至骨面。將塑形后的Medpor材料就位，用鉆針通過穿頰器，在預定固定部位鉆孔，鉆孔位置應避開下牙槽神經管。然后旋入2mm×10mm鈦釘。固定牢靠后分層縫合創口，放置負壓引流。

術后應用抗生素2天預防感染，術后24h拔除負壓引流。術后流質飲食3天，7天拆線。

2 結果

2.1 所有患者術后I期愈合。無感染，面神經損傷、下齒槽神經損傷癥狀、顳下頜關節癥狀及其他并發癥。術后6個月隨訪，患者均較為滿意。所有病例下頜角正側面觀均得到明顯的改善。術后6個月拍三維CT重建，假體固位良好。術后正面觀下頜角間距離增加，臉型較術前飽滿。側面觀下頜角線條外形較術前明顯，下頜角頂點下移，與耳垂間距離增加，形成自然下頜角外形。所有患者對手術效果均感滿意。

2.2 典型病例：某女，32歲，因下頜角截骨術后正面觀感覺下面部過于尖削，不夠飽滿。左側下頜角部分缺失，右側下頜角角度尚可，但線條不夠清晰。全麻下采用Medpor假體修復左右下頜角，修復后效果滿意（圖3～6）。

3 討論

越來越多面型正常的女性為求更美觀的下面部形態而要求行下頜角成形術，但大多數要求實施下頜角手術的求美者是希望保留一個自然秀氣的下頜角外形，希望從一個較大的、男性化的下頜角變成一個較小的、更女性化更秀美的下頜角，而不想把下頜角簡單切除。文化多元化造成審美的差異，但多數人認為下頜角的角度以120°左右為宜。

在實施了不適當的下頜角切除術或切除過多時，容易造成下頜角術后形態不佳。有的甚至造成下頜升支及髁突的缺失造成畸形及功能障礙。下頜角一旦因為手術部分缺失或變得外形不佳，患者往往會有修復的要求，對此應選擇合適的方法進行修復。

下頜角切除過多造成的缺失形態各異，修復方法也有多種，比較常見的是選擇預成形假體如Medpor，或是根據三維CT制成的個性化鈦金屬假體。自體骨移植在下頜角部位由于缺乏功能刺激，較易吸收嘲。而且供區的創傷與瘢痕往往令很多患者難以接受。對于下頜角部位少量缺失，沒有顳下頜關節問題，單純為恢復下頜角外形而進行的手術，很多學者認為Medpor材料是一種較好的選擇。

本組5例患者，均為下頜角截骨術后，下頜角形態過小或部分缺失的患者，5例患者均無顳下頜關節癥狀，牙齒咬合關系也未受下頜角截骨術影響，無咀嚼功能障礙。所有患者均為下頜角截骨術后因截骨或磨削過多導致對外形不滿意，不能接受過小或缺失的下頜角。5例患者雙側對稱度均不佳，4例存在下頜角單側或雙側缺失，1例因雙側下頜角線條不清晰面要求手術。所有病例手術后下頜角外形自然明顯，患者滿意。受預成形Medpor假體厚度及尺寸的限制，而且Medpor材料為多孔聚乙烯材料，其強度有限。所以主要用于貼附下頜角部位，增加下頜角體積及外形尺寸。其強度不適合于重建下頜骨較修復需要受力的大量骨缺失重建。如下頜骨缺失嚴重，有功能障礙，自體骨移植或者CAD/CAM制作的鈦金屬個性化假體是較好的方法。

高密度聚乙烯多孔材料Medpor具有性能好，無毒無炎性無排斥反應，而且雕刻方便，血管及正常組織能夠長入，自體組織長入Medpor下可加固其硬度，無周膜及界面產生。和正常組織融合到一起，不易裸露松動。費用相對較低，施術簡單，術中還可根據情況對外形進行修整。

Medpor假體形狀的雕刻可根據患者術前三維CT數據進行3D打印的顱骨模型對缺失部位進行分析，然后用白凝塑料做一個模型，消毒后在術中作為雕刻假體的參考。但3D打印在很多醫院不容易實現，因此，直接在術中雕刻假體即可。如患者下頜角缺失形狀較為復雜，且兩側明顯不對稱，可采用計算機輔助設計個性化Medpor植入修復缺損。

Medpor材料需要和骨組織有良好的貼合與堅固的固位，因此，鈦釘固定是必要的。術前應拍下頜全景片以確定下頜神經管走行位置，鈦釘的位置應避開下頜神經管，以防損傷引起牙齒及口唇的麻木。

軟組織的處理。術中注意保護下頜骨淺面的骨膜及軟組織，使假體表面有足夠的軟組織覆蓋，防止損傷面神經下頜緣支，面動脈，造成大出血及各種并發癥。術后縫合時盡可能將切口處骨膜對縫，以避免術后頜下軟組織的下垂感。

總之，Medpor材料修復下頜角截骨術后下頜角部分缺失，手術簡潔有效，創傷小恢復快，值得在進一步臨床臨床工作中推廣。