經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危超大前列腺增生體會

胡樹琛

摘 要 目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療高危、超大前列腺增生的療效及安全性。方法：回顧性總結(jié)分析采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療高危、超大前列腺增生45例，年齡65～80歲，前列腺平均重量110g。結(jié)果：平均手術(shù)時間為110分鐘，術(shù)中出血量平均140ml，電切前列腺組織平均65g。發(fā)生TURS綜合征先兆2例，無手術(shù)死亡病例。IPSS評分由術(shù)前26.4分降為6.2分，QOL由4.5分降為1.4分，最大尿流率由5.9ml/秒升為17.3ml/秒，殘余尿量由120ml降為20ml，平均隨訪9個月，患者生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論：對于高危、超大前列腺增生患者，TURP術(shù)是安全、有效的。

關(guān)鍵詞 良性前列腺增生 高危；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

資料與方法

臨床資料：本組有手術(shù)適應(yīng)證的良性BPH患者45例，完整收集病史、體格檢查、肛門指診，IPSS評分、QOL評分，并經(jīng)泌尿系B超，經(jīng)直腸彩超檢查，血PSA檢查等。年齡65～80歲，平均71.3歲。進(jìn)行性排尿困難3～15年，有尿潴留病史者30例；并發(fā)冠心病32例，高血壓38例，慢性支氣管炎、肺氣腫20例，腎功能不全12例，腦溢血偏癱1例，糖尿病18例，其中23例合并兩種或兩種以上疾病。國際前列腺癥狀評分（IPSS）為24.7±3.4，生活質(zhì)量評分（QOL）平均5.3±0.8，最大尿流率（Qmax）0～11ml/秒，平均5.2±3.9ml/秒。根據(jù)以下公式評測前列腺質(zhì)量（g）：上下徑×前后徑×左右徑×0.52×1.05。本組前列腺質(zhì)量為100～225g，平均110g，其中前列腺重量大于200g患者6例。

術(shù)前準(zhǔn)備：除按常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備外，對并發(fā)有心、腦、肺、腎等重要臟器疾患的患者，均請相關(guān)科室檢查、治療，使其控制在穩(wěn)定期；對伴有急性尿潴留、留置導(dǎo)尿管者術(shù)前常規(guī)使用抗生素。術(shù)前7～14天服用乙烯雌酚2mg，每天3次，以軟化血管，使前列腺體積縮小，有利于減少術(shù)中及術(shù)后出血。并發(fā)糖尿病者圍手術(shù)期空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖<10.0mmol/L。

手術(shù)方法：本組均采用硬膜外麻醉，常規(guī)用尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道，經(jīng)尿道直視下置入電切鏡，進(jìn)鏡同時觀察外括約肌、精阜、前列腺及膀胱頸部，注意雙側(cè)輸尿管口與膀胱頸、前列腺的關(guān)系，測定膀胱頸部至精阜的距離。在精阜近端行環(huán)狀電凝作標(biāo)記以此為電切止點(diǎn)標(biāo)志。確定精阜標(biāo)志后先切除增生明顯的中葉或最突出的側(cè)葉，采用順行切割、腔內(nèi)分隔、被膜下推剝法，即先切6點(diǎn)鐘標(biāo)志溝，再倒轉(zhuǎn)鏡子切割12點(diǎn)鐘處腺體被膜，然后在前列腺與外括約肌交界處分別將兩標(biāo)志溝相連，采用推剝法，利用鏡鞘及切割環(huán)沿被膜與腺體之間推切剝離腺體至膀胱頸0.5～1.0cm處，然后大塊快速切除腺體，最后修整膀胱頸部。如果中葉增生明顯者，先切5、7點(diǎn)鐘標(biāo)志溝，阻斷中葉血供，再從精阜近端推剝中葉腺體至膀胱頸0.5cm處，快速大塊切除中葉，最后切除左右葉。術(shù)畢用Ellik沖洗出組織碎塊，行Hartung排尿通暢試驗。術(shù)畢，插入三腔導(dǎo)尿管（F20），氣囊注水35～40ml，適當(dāng)牽引固定。

統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)以X±S表示。手術(shù)前后數(shù)據(jù)采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組45例手術(shù)時間90～160分鐘，平均123±31分鐘。切除前列腺組織凈重40～100g，平均65g；術(shù)中出血量90～260ml，平均165.3±85.7ml。

術(shù)后行持續(xù)膀胱沖洗至膀胱沖洗液清亮，術(shù)后5～20小時內(nèi)放開導(dǎo)尿管牽引，留置導(dǎo)尿管時間為4～9天，平均5.5天，拔尿管后不能自行排尿2例，再留置尿管5天，拔管后排尿通暢。3例拔管后出現(xiàn)尿痛，經(jīng)對癥處理2～3周后緩解。2例術(shù)后1個月出現(xiàn)較多肉眼血尿，經(jīng)膀胱沖洗血塊、持續(xù)膀胱沖洗等對癥治療后痊愈出院。術(shù)后發(fā)生尿道狹窄2例，1例尿道外口狹窄，后尿道狹窄1例，經(jīng)尿道擴(kuò)張3～5次后排尿通暢。無電切綜合征、附睪炎、尿道狹窄、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1、3、6、9個月隨訪，45例病人IPSS、QOL和Qmax手術(shù)前后比較差異均有顯著意義（t=14.14～42.06，P<0.01）。

討 論

良性前列腺增生是引起高齡患者下尿路梗阻的最常見原因[1]，如果年齡大于70歲且合并心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外后遺癥、糖尿病等一種或多種疾病的前列腺增生患者，臨床上統(tǒng)稱為高危前列腺增生[2]。治療如支架、氣囊擴(kuò)張、腔內(nèi)熱療等尚未完全成熟或仍存在缺陷[3]。經(jīng)尿道手術(shù)中應(yīng)使用加溫沖洗液，采用低壓灌洗，嚴(yán)密觀察血糖及血鈉濃度。手術(shù)時間原則上控制在60分鐘之內(nèi)，如超過60分鐘，常規(guī)給予10% 氯化鈉溶液 20～60ml，速尿20～40mg，時間長則相應(yīng)增加劑量，超過1.5小時常規(guī)急查血紅蛋白、紅細(xì)胞比積及血鈉等電解質(zhì)水平，如血鈉降低至135mmol/L以下，應(yīng)給予利尿及高滲鹽水處理，同時盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測生命體征，關(guān)注三腔導(dǎo)尿管的沖洗情況，調(diào)整沖洗液流入速度，控制膀胱痙攣性疼痛和減輕尿道不適感。

綜上所述，對高齡高危BPH患者，在積極治療內(nèi)科原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行TURP手術(shù)。只要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的術(shù)中監(jiān)護(hù)、細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，嫻熟的手術(shù)技術(shù)，TURP仍可作為治療高齡高危BPH安全有效的方法。

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