基礎起搏心電圖臨床應用新進展

倪志宏

【關鍵詞】 起搏器；心電圖；臨床應用

當今起搏器廣泛應用于臨床，做為臨床急救措施之一，所以認識和深入了解起搏器是臨床工作者的任務之一。

起搏器功能日趨完善，在臨床工作中發(fā)揮出更大潛能，開拓了廣泛應用前景。由于起搏器的功能越來越高，使我們對起搏心電圖的許多知識及圖形變化感到困惑和不解，對起搏器新功能認識不足給工作帶來一定的困難，希望通過對基礎起搏心電圖及常見異常起搏心電圖的學習，提高大家對起搏心電圖的認識。

植入人工心臟起搏器患者的心電圖，是由患者的自身心律與起搏器心律共同構成。它不同于一般正常人體表心電圖。分析起搏心電圖必須首先確定患者自身的主導心律，存在的心律失常。在分析自身心律基礎上，分析起搏心電圖來判斷起搏器的功能是否正常。起搏器對心電圖的影響主要包括：①起搏電極的位置，是決定整個心室的除極順序和心向量；②心臟起搏后除極順序改變對正常節(jié)律帶來一定影響；③起搏器自身計時周期，可影響患者自身節(jié)律，反之患者自身節(jié)律變化 會影響起搏計時周期，二者相互影響；④雙腔起搏器房室兩腔相互制約；⑤起搏故障可對心律變化造成更大影響。

1 人工心臟起搏的分類方法

目前起搏器分類方法較多，主要采用如下幾種分類方法：

1.1 根據(jù)應用時間分類 ①臨時性起搏；②永久性起搏。

1.2 根據(jù)起搏部位分類 ①心內膜起搏；②心外膜起搏。

1.3 根據(jù)起搏心腔分類

1.3.1 心房起搏 一般為右心房起搏，電極導線放置在右心耳。

1.3.2 心室起搏 多為右心室起搏，又可分為右心室心尖部及右心室流出道起搏。

1.3.3 心房心室起搏 房→室順序起搏。

1.3.4 三腔起搏 左房+右房+右室的三腔起搏（治療和預防房顫）；右房+右室+左室的三腔起搏（治療頑固性心衰）。

1.3.5 四腔起搏 雙房+雙室起搏，又稱多部位起搏。（治療同時有心衰和陣發(fā)性房顫）。

1.4 安裝永久起搏器適應癥 ①完全性房室傳導阻滯。②高度房室傳導阻滯。③II。II型房室傳導阻滯，伴有癥狀（暈厥、黑朦）。④不全三分支傳導阻滯或間歇性雙側束支傳導阻滯（左、右束支交替出現(xiàn)）。⑤病態(tài)竇房結綜合征。a、明顯竇緩心率<45次/min，竇房阻滯或竇性停搏，并伴有癥狀（暈厥史）；b、慢-快綜合癥（無論有無暈厥發(fā)生）。

2 起搏心電圖分析步驟

2.1 了解起搏器生產廠家、類型、所用起搏器技術特性、工作特點及程控方式。

2.2 了解植入的起搏器設置的心電參數(shù)，及其計時周期。

2.3 了解電極種類，單極電極還是雙極電極，電極埋藏位置。

2.4 行12導聯(lián)心電圖，并記錄長II或V1導聯(lián)。

2.5 可將術前心電圖及起搏器植入后心電圖進行對比分析。

2.6 根據(jù)脈沖與P波、QRS波的關系及各波型的變化，判斷起搏的心腔、感知心腔及感知后的反映方式。

2.7 了解患者心臟狀況、自身心律情況及起搏后有無室房逆向傳導。

2.8 判斷起搏及感知功能狀況如何。在短期時間內無法了解起搏或感知故障，可應用帶有起搏脈沖標記的動態(tài)心電圖檢查。

3 起搏器感知功能異常

感知功能是起搏器最基本最重要的功能。感知功能異常時，常引起起搏功能紊亂，并出現(xiàn)相應的心電圖表現(xiàn)。感知異常分為感知過度（超感知）和感知不良（感知低下）兩種心電圖表現(xiàn)。

3.1 感知過度 起搏器對不應該感知到的信號發(fā)生感知時稱感知過度。

3.2 感知不良 起搏器的感知不良可以發(fā)生在心房或心室，DDD起搏器可兩者同時發(fā)生，感知不良可以持續(xù)出現(xiàn)也可以間歇發(fā)生。

4 起搏器電源耗竭

起搏器電源耗竭是指起搏器電能耗盡。起搏器的電池壽命信賴于起搏器程序的設置及起搏器支持的程度。植入后隨著時間流逝起搏器電池的能量逐漸消耗直至降到預先設定的水平。如果在隨訪過程中沒有觀察和注意到這種情況，電池會繼續(xù)耗竭直到停止輸出而喪失有效起搏。

起搏器電池耗竭時，因輸出能量的降低起搏功能可首先出現(xiàn)障礙，為了保證有效起搏，起搏器會自動增大起搏脈寬而代償輸出能量下降。電池耗竭進一步發(fā)展時起搏器使用隨之降低。嚴重時起搏器不能奪獲心房或心室。所以在起搏器使用的后期，應加強隨訪。證實起搏器電源耗竭的患者要及時更換起搏器。