自發性氣胸23例誤漏診分析

李邕善

【摘要】 目的 探討如何避免自發性氣胸的誤漏診。方法 對118例自發性氣胸中被誤漏診的23例進行原因分析。結果 發現氣胸臨床癥狀、體征的不典型和原發病的掩蓋，容易導致氣胸的誤漏診。結論 在掌握氣胸典型表現的同時，應進行全面細致的胸部體檢，及時作胸部X線等檢查，以避免不典型氣胸的誤漏診。

【關鍵詞】 自發性氣胸；誤診；慢性阻塞性肺疾病

自發性氣胸是內科常見急癥之一，需盡快確診，緊急處理。本文收集我院2007——2012年間收治的自發性氣胸118例，其中誤漏診23例（指首診時未診斷該病者），現分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，其中男17例，女6例，年齡16-72歲，平均57.4歲。閉合性氣胸19例，開放性氣胸4例；單側氣胸20例，雙側氣胸3例。

1.2 誤漏診情況 診斷為慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）或肺心病9例（39.1%），急性支氣管炎3例（13.0%），上呼吸道感染3例（13.0%），支氣管哮喘2例（8.7%），心絞痛3例（13.0%），肋間神經痛3例（13.0%），延誤診斷1-7天，平均3.8天。

2 誤漏診原因分析

2.1 氣胸表現被原發病掩蓋或體征不典型 老年人慢性阻塞性肺疾病或肺心病患者，并發氣胸時，氣胸癥狀及體征可能被原發病所掩蓋。本組9例患者，原有氣急、喘息、咳嗽、紫紺等癥狀及肺氣腫體征，并發氣胸時胸痛并不明顯，原有癥狀突然加重，氣胸體征因肺氣腫而被掩蓋。病情惡化后醫生仍考慮原發病之診斷，誤診為原有基礎疾病加重^[1]而未作更細致體檢，使得X線、CT等影像學檢查被延誤而導致氣胸漏診；或因氣胸積氣少、局限性包裹性氣胸體征不夠典型，忽視腋下和背部的檢查導致誤漏診。

2.2 癥狀輕微甚至無癥狀 中青年患者心肺功能良好，發生少量氣胸時癥狀輕微甚至無癥狀。本組9例中青年氣胸患者，無明顯胸痛、氣急、喘息或僅有輕微胸悶、咳嗽、一過性胸痛，能正常工作生活，未引起醫生和患者的重視，亦未作全面細致體檢和X線檢查，誤診為急性支氣管炎、上呼吸道感染、肋間神經痛，經藥物治療無效，進一步作胸透或攝片、CT檢查而發現氣胸。

2.3 特殊表現 少數氣胸患者因特殊表現易導致誤診。本組2例中老年患者，發生氣胸時并未出現胸痛，而氣急、呼吸困難、紫紺明顯，兩肺滿布哮鳴音，誤診支氣管哮喘，經藥物治療無效，胸片示兩側氣胸，經引流后氣急、呼吸困難和哮鳴音迅速消失。此并非在哮喘基礎上并發氣胸，崔祥璸等^[2]指出，此類病人多是肺氣腫嚴重，肺功能不全而氣胸又因有粘連呈多房分隔者。目前推測其發生機制^[3]，一方面因氣體進入胸膜腔后機械性壓迫引起反射性支氣管痙攣；另一方面由于部分慢阻肺患者存在氣道高反應性，當受到理化因子刺激時誘發支氣管痙攣。另3例老年自發性氣胸，胸痛但氣急、紫紺和體征均不典型，心電圖示ST-T改變，診斷冠心病心絞痛，經治療癥狀不見緩解，化驗心肌酶學改變不明顯，常規胸部攝片而確診左側氣胸，經排氣治療后痊愈。

2.4 輔助檢查及確診手段 X線及CT檢查是確診氣胸的可靠方法，但有時需反復檢查方可確診。尤其小量氣胸有時不易觀察，故對X線片閱讀能力提出了較高要求，因閱片能力不足而導致氣胸誤診時有發生^[4]。本組1例患者，首次胸透未發現氣胸，加上放射科醫生缺乏經驗，觀察不仔細，導致誤診肋間神經痛，第2次檢查經攝胸片而確診。

3 討 論

自發性氣胸是臨床常見內科急癥，根據典型癥狀、體征及X線檢查，一般診斷不難。但實際臨床上誤漏診仍時有發生。本組23例誤漏診，誤診率19.5%。因此臨床醫師應該掌握氣胸的典型表現，更要熟悉其不典型表現。對原發慢阻肺、肺心病患者病情突變，或對出現任何呼吸道癥狀，甚至特殊胸外癥狀的患者，病史采集要詳細，胸部體檢要全面細致，對癥狀、體征要合理分析。不管是否考慮到氣胸，只要有條件作X線檢查者，均應常規胸透或攝片。對于常規胸片難以判斷的氣胸，盡管CT不是常規檢查，但CT能夠對氣胸作出準確的判斷，而且能夠對基礎肺部疾病、氣體在胸腔內的分布和肺壓縮的程度判斷等方面做出更為準確的判斷^[5]；病情危重不宜搬動、無X線及CT檢查條件者，若臨床高度懷疑氣胸，可在呼吸音減低最明顯部位或叩診呈明顯鼓音的部位，采用較為簡易的方法，以2ml玻璃注射器試穿胸腔，不但能確診，還能區分氣胸類型，便于采取適當方式及早排氣治療。

參考文獻

[1] 陶仲為，自發性氣胸.中國實用內科雜志，2005，25（8）：749-751.

[2] 祥璸，王鳴岐，薩藤三.實用肺臟病學[M].上海：上海科學技術出版社，1991：550.

[3] 郭英，黃紅銘.表現為哮喘重度發作的氣胸誤診15例分析，中國誤診學雜志，2009，9（18）：4397-4398.

[4] 李蘇瑜，158例自發性氣胸的診治及誤診分析.中西醫結合研究，2009，1（6）：307.

[5] 劉又寧.呼吸內科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2011：444.