TST手術治療重度痔病的臨床研究

張相森　王率　王欣　范恩學

【摘要】 目的 研究重度非環狀脫垂痔病TST手術并發癥的原因及防治措施。方法 對2012年03月至2012年09月我院結直腸肛門外科收治的48例III、IV痔病患者行TST手術的并發癥進行回顧性分析。結果 術后疼痛14例，肛緣水腫6例；術后排便次數較術前增多或稀便者12例，隨訪6個月，術后無出血，肛門口無狹窄，無復發病例。結論 TST手術減少了手術創傷，減輕了患者痛苦，縮短了治療時間，并發癥少，臨床效果好。

【關鍵詞】 TST；選擇性痔上黏膜吻合術；重度痔病；臨床研究

TST微創術又稱選擇性痔上黏膜吻合術，常用于非環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。TST微創術使用特制的肛門鏡，形成不同的開環式窗口，再利用吻合探頭鎖定痔核，并根據痔核大小與多少來調節痔黏膜切除范圍，最大限度的保留了肛門的正常功能，且改善痔病臨床治療效果的同時，降低了并發癥的發生率。2012年03月至2012年09月，我院結直腸肛門外科對48例Ⅲ、Ⅳ期痔病患者進行了TST手術，取得了較為理想的臨床效果，現做報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 臨床表現包括脫出、瘙癢、便血、流黏液等。依據2006版《痔臨床診治指南》^[1]，將內痔分為IV度，I度：排便帶血、滴血，便后出血自行停止，無痔脫出；II度，常有便血，排便時有痔脫出，便后自行還納；III度，便血，排便、久站、勞累、負重、咳嗽時痔脫出，需用手還納；IV度，便血，痔持續脫出，還納后易脫出。

1.2 一般資料 選擇于2012年03月至2012年09月在我科診斷為Ⅲ、Ⅳ期痔病的患者48例，其中男26，女22例，年齡28-61歲，平均43.5±14.2歲，病程6個月-20年，平均7.2±3.6年。所有患者均存在不同程度的黏液流出、瘙癢、脫出、便血等臨床癥狀。痔病分期結果：Ⅲ期32例，Ⅳ期16例。其中12例合并直腸黏膜內脫垂，10例合并直腸前突。

1.3 手術方法 采用由蘇州天臣醫療科技公司生產的TST一次性吻合器，附帶單開口、雙開口及三開口肛門鏡，進行TST手術治療。具體治療方法為：①術前2-3天連續口服腸道消炎藥：慶大霉素顆粒80mg（8萬單位）+甲硝唑片0.4克，每日3次。術前1日進半流食，晚上口服“舒泰清（復方聚乙二醇電解質散）”3復合袋（加溫開水至2000ml），適當給予補液；手術當日給予禁食，晨行清潔灌腸，留置導尿。②腰硬聯合麻醉后，取側臥位。③常規消毒鋪巾消毒后，適當擴肛，依據痔核數量與大小選擇肛門鏡。④插入肛門鏡，旋轉，使擬切除的痔上黏膜進入開環式窗口內，給予固定。⑤用7號絲線在窗口、齒狀線上2cm處行直腸粘膜與黏膜下層縫合牽引，雙開口肛門鏡可分別進行兩處黏膜縫合引線牽引，也可用單線一次縫合兩處，三開口肛門鏡可進行分段單荷包縫合引線牽引。⑥縫合完畢后，檢查TST一次性吻合器后，逆時針旋轉其尾翼，將本體與頭部分開，取塑料隔板，將吻合器頭部插入肛門鏡，置于縫合線的上方，并保持肛門鏡與吻合器在同一軸線上。將荷包線圍繞中心桿收緊、打結，從兩側孔導出并持續牽引，順時針方向旋緊吻合器，使脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡進入吻合器釘槽內。觀察指示窗指針，進入擊發范圍后擊發，同時完成切割與吻合，聽到“咔嚓”聲后停止，持續固定吻合30s壓迫止血，逆時針旋轉尾翼直至完全取出。最后，將吻合器取出，檢查粘膜組織切除的大小和數目。需注意的是，收緊時手指要進行適度牽拉，使脫垂的黏膜盡量進入切割槽，對于女性患者，收緊時應注意進行陰道指檢，避免損傷陰道后壁。⑦觀察吻合口，若吻合口間存在縫合線搭橋，則直接剪斷，用止血鉗鉗夾兩端凸起部分，再以3號可吸收絲線結扎。如果存在活動性出血，則以“8”字縫扎止血。確定無活動性出血后，用油紗包裹引流管置入肛門并固定。

1.4 術后處理 術后，可以適當給予靜脈滴注止血藥1-2次，適當、足量抗生素3-5d預防感染；術后麻醉恢復后即可進流食，下床活動，排氣后即可拔出肛門引流管，肛門給予1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，每日2次，每次排便后增加1次。

2 結 果

本組48例患者均順利完成手術，平均手術時間25±2.7min，平均住院5.5±0.9d，所有患者均脫垂痔核回縮。術后6個月的隨訪顯示，術后疼痛14例，其中伴有下腹牽涉痛7例，肛緣水腫6例，但均在術后兩周左右緩解，術后便次增多8例，在術后1個月左右恢復正常排便。術后大便稀不成形4例，經飲食及活動調節后3周左右恢復正常。術后出血者5例，給予壓迫止血及適當使用止血藥，均于1-2天后好轉，全組患者無肛門狹窄，復發病例。

3 討 論

肛墊下移學說于最初由Thomson提出^[2]，認為肛墊是由肛管內壁黏膜、纖維、血管及支持結構共同構成的組織，對維持肛門功能有著重要的作用，若其發生病變或移位，則稱為“痔”或“痔病”。

TST手術在繼承PPH手術“懸吊”、“減積”、“斷流”的基礎上，采用糾正病變部位生理結構的方式，最大限度的保留了正常的黏膜組織，從而減少了術后并發癥的發生，維系了肛門的精細功能^[3]。同時，TST手術也存在一些并發癥問題，如術后水腫，疼痛，出血，吻合口狹窄，肛門墜脹等。

TST術后，大多數患者并無明顯疼痛，這主要是因為將手術區域限制在了齒線上受自主神經控制的直腸黏膜區，對切割不敏感，少數疼痛較敏感者經口服、肌注止痛藥后痛感消失。其次，TST手術僅切除脫垂的痔上黏膜，不影響齒線下的血液與淋巴循環，且切斷了痔上動脈，水腫出現的幾率大大降低。本組6例肛緣水腫患者可能與術后平躺壓迫，血液淋巴回流不暢有關，給予1：5000高錳酸鉀坐浴清洗肛門后，普濟痔瘡栓納肛可以促進肛緣消腫。

TST術后可并發吻合口出血，本組5例術后出血者，因術后活動不當牽拉肛門引流管，導致局部粘膜結痂處脫落，滲出血液，出血量較少，可自行緩解，給予止血藥及壓迫后均可止血。術后平躺6小時后可行輕度活動；縫合荷包線時，應深淺適度，不宜突破黏膜下層；擊發吻合器后，最好保持壓迫30s以上，保證止血效果。拔出吻合器時，應仔細觀察吻合口有無活動性出血，如有則要及時給予縫扎止血。

TST術后很容易并發尿潴留，這是因為肛腸手術中的很多因素如麻醉、疼痛、手術刺激，極易導致膀胱頸和尿道括約肌發生痙攣，或引起膀胱平滑肌收縮無力，從而導致反射性排尿困難與尿潴留。由于TST手術疼痛較輕，對尿道括約肌影響不大，因此術后急性尿潴留很少，本組患者術前給予留置尿管，術后0.5-1天后排尿功能恢復后拔出，可以很好的避免尿潴留者及尿路感染者。

肛門墜脹感也常發生于TST術后，這是因患者術前就有便秘、排便困難、術后勞累，平臥時間短所致。可在術中留置細肛管1根，以降低肛內壓力，防止發生吻合口水腫與吻合口漏，術后也應囑患者注意平臥位休息，可用1：5000高錳酸鉀坐浴，痔瘡栓納肛。

TST術后，也可能發生排便次數增多或便稀，這是因患者術前痔病較重，堵塞肛管導致長時間排便不暢，術后有效地解除肛管堵塞，糞便相對的無潴留及時排出所致。因TST手術保留了肛墊，排便精細，故排便次數增多，便稀癥狀通常不甚嚴重，短時間內即可恢復。

本組患者均無肛門狹窄、大便失禁等癥狀，女性患者無直腸、陰道瘺等并發癥出現發生。此類并發癥的預防措施主要是注意縫合深度，避免損傷括約肌，女性患者縫合前壁時，應用示指探入陰道，避免將陰道后壁嵌入其中。

綜上所述，本次研究認為，TST手術治療痔病明顯的改善患者的出血、脫垂等不適癥狀，手術時間短、創傷小并且操作簡單，術后肛門疼痛輕微，并發癥少，發生率低，術后恢復速度快，是臨床治療重度痔病的有效手段。

參考文獻

[1] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，09（5）：461-463.

[2] Thomson WH.The nature of hemorrhoids[J].Br-jSurg，1975，62：542-552.

[3] 王業皇，章陽.開環式微創痔吻合器（TST）治療痔病的臨床研究[A].南京：2009年南京全國結直腸外科學術論壇資料匯編[C].2009：145-151.