民營醫院納入醫保定點的道德風險研究與監管制度設計

桂弘詣

摘 要：運用委托代理理論，首先研究了民營醫院納入醫保定點的道德風險的產生機制，從違規的機會成本、醫保支付的效用函數、風險偏好以及微觀因素四個方面論證了民營醫院納入醫保定點的特殊風險。在此基礎上，提出按單元預付制與質量監督相結合的道德風險規避策略，并從預付制的合理醫療費用近視差額、單元識別成本、單元計量成本以及自選擇成本四個維度探討了預付制的優化設計問題。最后結合民營醫療行業的發展特點，提出針對民營醫院的特殊規避策略。

關鍵詞：民營醫院；社會醫療保險；道德風險；委托代理理論；監管制度

中圖分類號：F840.613 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）08-0152-02

社會醫療保險是民營醫院的生命線。客觀和理性地認識民營醫院納入醫保定點的道德風險，合理和有效地進行控制和防范已然成為進一步推動醫療行業民間資本待遇均等化的咽喉所在。

一、民營醫院作為社會醫療保險供方的特殊風險

在醫保機構與醫療機構間委托代理模型中，醫療機構選擇實際醫療費用的條件為

（一）醫保違規的機會成本因素對民營醫院道德風險的影響

（二）醫保支付的效用函數不同對民營醫院道德風險的影響

（三）風險偏好對民營醫院道德風險的影響

民營醫院往往比公立醫院更偏好風險。其一，敢于冒險和挑戰是民營企業家共同的特質之一；其二，在我國的民營企業文化中，法制意識不強，機會主義盛行。所以民營醫院的Uhv偏小。其影響機制與機會成本因素相同。

（四）微觀因素對民營醫院道德風險的影響

由于民營醫院職工的自律能力低于公立醫院，因此客觀上道德風險更容易在民營醫院發生。另一方面，即便管理層遵紀守法，但由于民營醫院內部控制制度的缺陷，也可能在微觀層面產生道德風險。

二、社會醫療保險中民營醫院道德風險的規避策略

（一）社會醫療保險供方道德風險的一般性規避策略

1.采用預付制與質量監督相結合的激勵機制的基本理由。委托代理理論指出，唯有通過預付制，使委托權和風險完全由處于信息劣勢的醫保機構轉移到產出具有不確定性且難以監督的醫療機構一方，才可能控制誘導需求。相比之下，控制減少醫療服務量的道德風險，除了采用后付制之外，質量監督也是有效可行的手段。綜上所述，醫保機構應采用預付制結合醫療服務質量監督的激勵模式。

2.社會醫療保險預付制的優化設計。（1）社會醫療保險預付制的兩個基本問題。從各地醫療社會醫療保險改革的實踐來看，實行預付制還必須解決好兩個方面的問題。其一是計費單元識別的準確性和計數上的剛性。比如，以病種作為計費單元時，往往會出現“診斷升級”的現象；又比如，以服務項目作為計費單元時，會出現“串換藥品和服務項目的名稱”。這些都屬于計費單位識別的準確性問題。在醫保領域頻發的另一大類違規行為，如“掛床住院”、“虛記費用”、“分解住院”、“掛空號”等違規行為則屬于計費單元計數的剛性問題。其二是醫療機構的自選擇問題。即醫療機構推諉合理醫療費用高于醫保支付值的而爭搶合理醫療費用低于醫保支付值的患者。（2）社會醫療保險預付制的成本研究。預付制優化設計的實質就是最小化由合理醫療費用近視差額、單元計量成本、單元識別成本和自選擇成本四項構成的預付制總成本。其中，合理醫療費用近視差額指估計的合理醫療費用總額超過實際醫療費用總額的部分；后三項均由違規行為的效率損失和監管成本兩部分構成。

從一般情況來看，合理醫療費用近視差額和自選擇成本隨著計費單元精細程度的提高而降低，而單元計量成本和單元識別成本則隨著計費單元精細程度的提高而增加。當計費單元的選擇使得預付制的總成本最低時，即達到最優的預付制設計。如圖2所示。最優的預付制設計依地區的實際情況不同而不同。

（二）社會醫療保險中民營醫院道德風險的特殊規避策略

1.整頓市場秩序，調整民營醫療產業結構。在嚴查虛假宣傳等擾亂市場行為的同時，鼓勵民營醫院兼并重組，重點扶持一批講信譽、上規模、立足于長遠發展的優良民營醫療機構。

2.放寬準入條件與嚴格管理相結合。

3.增加對民營醫療機構的扶持力度。

4.支持民營醫院建立科學的內部控制制度。對建立科學的治理結構并實現管理信息化的民營醫院給予資金和政策上的優惠條件。

5.簽訂部分合同，鼓勵特色發展。對于專科特色醫院，簽訂部分醫保合同，采取某一單病種固定預付的方式將其納入醫保系統。

參考文獻：

[1] 趙曼.社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避[J].財貿經濟，2003，（2）：54-57.

[2] 陳新中，張毅.博弈下的利益均衡：鎮江市社會醫療保險結算辦法的演變[J].衛生經濟研究，2010，（3）：17-20.

[3] 王錦錦.論社會醫療保險中的道德風險及其制度消解[J].人口與經濟，2007，（3）：62-66.

[4] 李瑋，黃丞，蔣馥.存在道德風險的我國基本醫療保險體系中各市場主體行為分析[J].預測，2003，（1）：46-49.

[責任編輯 仲 琪]