42例創傷合并ARDS的救治護理體會

許振霞??

【摘要】 目的 總結創傷后并發ARDS的臨床救治及護理經驗。方法 對42例創傷后并發ARDS的患者的臨床救治及護理方法進行回顧性分析總結。結果 治愈36例，治愈率85%。結論 創傷是引發ARDS的重要原因，早期判定及早期、正確的呼吸機應用、保持呼吸道通暢，早期及時改善微循環，保持早期體液負平衡，積極治療原發病，嚴格的護理程序是ARDS救治成功的關鍵。

【關鍵詞】 創傷；ARDS；診斷；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.410 文章編號：1004-7484（2013）-08-4447-02

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是肺水腫的一種類型，發病前心肺功能正常，由于肺外或肺內嚴重疾病過程中引起肺血管與間質水液交換失衡，間質水腫，肺泡不張肺順應性下降，通氣、血流比例失衡，大量肺靜脈血分流入動脈血，導致呼吸困難和嚴重低氧血癥[1]。它是創傷病人較常見的急性并發癥，表現為急性進行性呼吸困難及低氧血癥，救治困難，死亡率高。現將我們2008年1月——2011年12月確診的42例創傷合并ARDS的救治及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男31例，女11例，年齡15-76歲，平均41歲，平均住院天數27.5天。原發創傷：交通傷35例，墜落傷5例，擠壓傷2例。胸部損傷18例，腹部傷6例，多發傷18例，伴有休克16例。

1.2 診斷標準 42例病人都是在創傷后突然出現呼吸困難且進行性加劇，均符合全國（中華醫學會2000年4月）ARDS及急性呼衰會議所制定的診斷標準，即：①有相應原發病或誘因出現呼吸窘迫；②急性起病；③氧合障礙：若PaO2/FiO2<200mmHg則考慮為ARDS；若<300mmHg考慮急性肺損傷（ALI）；④X線示肺間質和肺泡性病變；⑤無急性左心衰的臨床依據。

1.3 救治及護理方法 確診后及時建立人工氣道行機械通氣，經口腔插管36例，經鼻插管6例，直接行氣管切開6例，因不能脫機而行氣管切開23例。調整適宜的呼吸模式、吸氧濃度、呼吸頻率及PEEP，保持呼吸道通暢，早期及時改善微循環，保持早期體液負平衡，積極治療原發病等。

2 結 果

42例中，死亡3例，其中1例發展兇猛，72小時內死于呼吸功能衰竭，2例死于多臟器功能衰竭。

3 討 論

3.1 早期診斷 創傷后并發ARDS，是諸多因素造成肺泡毛細血管損傷，間質及肺泡水腫，表面活性物質減少，通氣、血流比例失調，肺順應性降低，嚴重創傷可引起機體神經、內分泌和免疫系統的網絡反應，在炎性細胞因子作用下，出現全身炎癥反應綜合癥（SIRS），肺臟最易遭到損害，從而導致呼吸困難和嚴重的低氧血癥，是創傷及大手術后引起并發癥和死亡的主要原因之一。ARDS早期缺乏特異性癥狀，癥狀明顯時已屬于中、晚期。所以，嚴重創傷急大手術后應引起醫護人員的高度重視，時刻警惕ARDS的發生。我們體會到；動態觀察血氣變化及臨床表現，一旦出現正常吸氧濃度不能解釋的呼吸困難，血氧分壓低于8kpa，呼吸仍不改善時即考慮已發生了ARDS，立即給予救護措施。

3.2 施救措施及護理

3.2.1 呼吸支持，保持呼吸道通暢 ARDS施救措施及護理關鍵是以呼吸支持為重點的綜合處理，并要保持呼吸道通暢，早期改善微循環，保持早期體液負平衡，原發病治療等。經鼻腔氣管插管，病人易耐受，質量好的鼻插管留置時間最長可達兩周，使部分重病人免于行氣管切開。較常用的通氣模式為輔助控制通氣或間隙指令通氣加適當的PEEP。目前，對ARDS機械通氣治療的主要目標不再是獲得正常的血氣交換，而是保護正常區域內的肺組織和促進己損傷肺組織功能的恢復，防止呼吸機相關肺損傷。因此應適當限制潮氣量，允許一定范圍內的高碳酸血癥。我們采用小潮氣量（5-8ml/kg），用提高呼吸頻率（15-25次/分）來提高通氣量，氣道峰壓控制在25cmH2O以下。PEEP宜早期使用，對晚期病人效果不理想。在使用PEEP時，要仔細觀察并監聽呼吸機的頻率和音響，以保證呼吸機有效使用，若發生故障立即撤換，并以簡易呼吸機代替。

3.2.2 預防感染 感染可以誘發、加重ARDS，促使ARDS發展為MODS甚至死亡，故應高度重視預防、發現和治療感染。應及時清創，加強呼吸道管理，使用呼吸機時仍應注意患者的體療，及時叩背吸痰。必要時使用振動排痰機代替手按此方法操作，促進深部排痰。其要領為；將排痰機扣擊點放在患者背部肺下界處，慢慢向上叩擊，逐漸到整個肺部，每次每側肺1min，霧化后給予吸痰。在應用呼吸機呼吸支持的同時，要注意呼吸道凈化管理，及時吸痰，保持呼吸道通暢。對痰液粘稠者或常規經濕化器加入適量沐舒坦使痰液稀釋。鹽酸氨溴索能調節漿液性和黏液性分泌，使痰液稀釋，粘稠性降低，激活黏液纖毛功能，促進黏液纖毛運轉，有利于痰液排出[2]。還可以大劑量沐舒坦靜脈滴注，近幾年取得了良好效果。抗生素的使用應在等待細菌培養的同時選用作用強的廣譜抗生素，必要時聯合用藥。對于嚴重支氣管堵塞、血氧飽和度持續下降不能糾正者，應行纖支鏡下吸痰[3]。加強營養支持，給予靜脈高價營養，胃腸功能恢復后，應及時給予營養、鼻飼，既能加強支持療法，又能減少消化道潰瘍及胃腸道霉菌感染的發生率。

3.2.3 改善微循環障礙 包括維持恰當的體循環和改善肺內微循環，注意利尿、限水在搶救的1-2天應保持體液負平衡。肺間質及肺泡水腫是ARDS的病理表現，是肺內分流、缺氧和呼吸頻率變化的主要原因，快速解除肺水腫也是極為重要的措施。早期我們要嚴格控制液體量，補液量應以在維持有效循環功能前提下，使血管內容量保持最低限為原則。保持液體輕度負平衡（300-500ml/24h）。要注意監測血壓、尿量、中心靜脈壓及出入量，先輸晶體液，3-5天后在輸膠體液，防止加重肺水腫，補液速度易慢。對于嚴重的低蛋白血癥，可適當予以補充白蛋白。我們的體會是；早期大劑量激素的應用，能明顯改善癥狀，降低死亡率。對呼吸道血性泡沫分泌物較多的患者，通常加用大劑量的東茛菪堿，東茛菪堿可抑制氧自由基的產生，改善微循環。同時可抑制腺體分泌，使呼吸道分泌物減少，有利于氣體的交換。我們使用的最大劑量為0.3mg/15min，待呼吸困難緩解后逐漸減量。

3.2.4 原發病的處理及護理 胸部創傷并發ARDS的發生率較高，出現早，進展快，多在傷后24小時內發生，單獨臟器損傷、顱腦外傷居笫二位。因此，我們在遇到創傷病人后，思想上要有一個初步判斷，要及時有效的處理原發病，護理措施一定要到位。特別是嚴重的胸部損傷，積極防止休克，護理人員要快速配合安置閉式引流、吸氧、氣管插管、封閉開放氣胸等技術操作，使病人快速脫離險情。

參考文獻

[1] 何三光，中國外科專家經驗文集.第一版.沈陽出版社，1993：114-120.

[2] 營衛中.沐舒坦注射液霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎.醫藥論壇雜志，2003，24（2）：68.

[3] 張淑敏.開胸術后患者肺不張的預防及護理.中國實用護理雜志，2010，26（1）：26-27.