外傷性肝破裂臨床處置84例分析

靳云峰??

【摘要】 目的 探討外傷性肝破裂的診斷方法和治療。方法 選取我院收治的84例外傷性肝破裂的患者作為治療組，根據(jù)ASST分級(jí)法和患者臨床表現(xiàn)分析總結(jié)臨床資料，給予相應(yīng)的治療。并且與前期78例外傷性肝破裂的患者進(jìn)行比較。結(jié)果 經(jīng)過治療后本組治愈81例，其中非手術(shù)治療16例，手術(shù)治療68例，10例出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡3例，與對(duì)照組比較，非手術(shù)治療的治愈率提高，手術(shù)治療的死亡率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期診斷外傷性肝破裂，并根據(jù)患者具體情況和肝損傷程度給予最佳的治療方式，能夠提高治愈率，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 外傷性肝破裂；診斷；非手術(shù)治療；手術(shù)治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.179 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4265-02

近幾年隨著社會(huì)發(fā)展，肝外傷的發(fā)病率也逐漸增高。外傷性肝破裂是外科中常見的較為嚴(yán)重的損傷[1]，死亡率占腹部外傷首位，又由于肝臟具有血運(yùn)豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)，所以容易發(fā)生腹膜炎和失血性休克。臨床上救治的關(guān)鍵是早期診斷和合理有效的治療方法。本次研究選取我院2010年2月——2012年12月收治的84例外傷性肝破裂的患者，回顧性分析臨床資料并給予治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年2月——2012年12月收治的84例外傷性肝破裂的患者，其中男60例，女24例，年齡15-63歲，平均年齡為（39±12）歲。交通事故、墜落傷、擠壓傷、刀刺傷為主要的致傷原因。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹腔內(nèi)出血、腹膜炎、休克，合并脾破裂有8例，腎損傷有4例，腸破裂有3例，胸腹聯(lián)合傷4例。所有患者均在入院后根據(jù)損傷部位、患者癥狀和體征聯(lián)合腹腔穿刺來明確有無損傷和腹腔內(nèi)出血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后給予B超和CT檢查，確診為外傷性肝破裂。根據(jù)ASST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)分別為38例、22例、13例、7例、4例。前期78例外傷性肝破裂的患者作為對(duì)照組。兩組在一般資料上無顯著差異（P>0.05）。

1.2 治療方法 本組患者行非手術(shù)治療16例：患者臥床休息，進(jìn)行抗炎、止血等治療[2]，觀察患者的生命體征變化情況，必要時(shí)進(jìn)行剖腹探查。手術(shù)治療68例，25例行大網(wǎng)膜或者明膠海綿填塞聯(lián)合縫合修補(bǔ)術(shù)，17例給予單純縫合修補(bǔ)術(shù)，14例進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎，12例進(jìn)行肝部分切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0進(jìn)行，（χ±s）表示計(jì)量資料，率的比較采用χ2檢驗(yàn)表示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表示為P<0.05。

2 結(jié) 果

本組患者非手術(shù)治療16例，手術(shù)治療68例，死亡3例，其中失血性休克死亡和術(shù)后MODS死亡為2例和1例，與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表1。

3 討 論

3.1 診斷 治療外傷性肝破裂的前提是早期診斷。初步診斷時(shí)要了解患者的病史，盡量詳細(xì)詢問，然后結(jié)合患者的癥狀、體征、創(chuàng)傷史做出初步診斷。然而，肝損傷往往會(huì)合并其它臟器損傷，肝損傷的臨床表現(xiàn)容易被掩蓋而導(dǎo)致誤診。所以，根據(jù)患者的具體情況給予輔助性檢查。外傷性肝破裂的患者既要詳細(xì)詢問病史，又要進(jìn)行腹腔穿刺，這樣有利于對(duì)疾病的診斷，B超和CT檢查對(duì)肝損傷情況有準(zhǔn)確評(píng)定[4]，同時(shí)是發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液的重要手段。所有的檢查都要以患者的生命安全為主，在患者的實(shí)際情況基礎(chǔ)上進(jìn)行，防止失去搶救時(shí)機(jī)。

3.2 治療方法 ①非手術(shù)治療：近年來臨床上改變了一旦確診肝損傷立即手術(shù)的概念，原因是部分患者實(shí)施手術(shù)后停止出血，但是由于手術(shù)原因加重了創(chuàng)傷。非手術(shù)治療包括臥床休息、禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、止血、對(duì)癥治療等。保守化治療主要適用范圍是于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的肝損傷患者；不合并其它臟器損傷；臨床表現(xiàn)輕微的閉合性損傷，沒有腹膜炎體征；血壓維持穩(wěn)定；有重癥監(jiān)護(hù)條件者。治療的同時(shí)密切觀察患者生命體征，如果積極治療無好轉(zhuǎn)而病情惡化要改為手術(shù)治療。②手術(shù)方式的確定是根據(jù)肝破裂位置、程度、范圍和患者身體狀況，原則是徹底清創(chuàng)、止血、充分引流[5]。單純縫合手術(shù)適用于裂傷面積小且表淺的肝損傷；清創(chuàng)加明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞加修補(bǔ)術(shù)適用于Ⅲ級(jí)肝損傷患者；肝臟因?yàn)椴糠殖史鬯樾該p傷而大片血供障礙，要立即清除失去血供的部分肝組織，為Ⅳ、Ⅴ級(jí)肝損傷患者，進(jìn)行清創(chuàng)性肝切除術(shù)；選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于不能用其它方法止血的復(fù)雜性肝破裂患者。另外，肝臟合并其它臟器損傷尤其是腎損傷、胸部創(chuàng)傷等致命傷的處理要給予高度關(guān)注。任何手術(shù)方式進(jìn)行治療時(shí)都不要遺留肝臟死腔，避免術(shù)后出現(xiàn)肝臟膿腫。術(shù)后在創(chuàng)面或者肝周放置引流管避免發(fā)生感染和肝周膿腫等并發(fā)癥。本次研究中行非手術(shù)治療的患者均治愈，手術(shù)治療的患者有3例死亡，結(jié)果表明根據(jù)個(gè)體化原則給予治療，非手術(shù)治療和手術(shù)治療在外傷性肝破裂的治愈率上無差別，同時(shí)密切觀察非手術(shù)治療患者的生命體征，如果惡化做好轉(zhuǎn)成手術(shù)治療的準(zhǔn)備。

3.3 術(shù)后處理 肝損傷伴有其它臟器損傷者，術(shù)后要與相關(guān)科室共同探討制定方案進(jìn)行治療，首先處理威脅生命最大的臟器損傷[6]。術(shù)后保護(hù)肝臟尤其重要，根據(jù)肝破裂程度和患者自身情況進(jìn)行2-3d持續(xù)吸氧，每日給予營養(yǎng)支持，禁服損害肝功能的藥物。嚴(yán)密觀察患者心肺腎等功能損害情況并給予相應(yīng)處理。

4 小 結(jié)

綜上所述，肝臟作為體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器在腹部外傷中容易損傷，損傷后容易導(dǎo)致失血性休克等并發(fā)癥。肝破裂是最常見的腹部外傷死亡原因之一，特點(diǎn)是病情重、發(fā)展快、死亡率高[7]。在進(jìn)行一系列檢查和詢問病史明確診斷后要根據(jù)外傷性肝破裂患者的具體情況來確定手術(shù)方式，把握非手術(shù)治療的指證，行手術(shù)治療的患者處理的關(guān)鍵是及時(shí)治療，術(shù)中充分暴露創(chuàng)面。所以早期診斷和合理治療能夠提高治愈率，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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