內(nèi)膜息肉導(dǎo)致不孕行宮腔鏡下診治23例分析

孫秀蓮　范勇

【摘要】 目的 探討子宮內(nèi)膜息肉致不孕患者經(jīng)宮腔鏡診斷和治療的效果。方法 2011年1月至2013年1月23例患者行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，并術(shù)后隨訪妊娠情況。結(jié)果 均順利完成手術(shù)。無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后診斷與病理相符。術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率為62.24%。結(jié)論 宮腔鏡是診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉致不孕癥的有效方法之一，安全可行，術(shù)后妊娠率較高。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉；不孕；宮腔鏡

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.090 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4193-01

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是宮腔內(nèi)常見(jiàn)病變，確切病因不明，可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過(guò)高有關(guān)。子宮內(nèi)膜息肉可影響受精卵著床及子宮內(nèi)膜容受性等導(dǎo)致不孕。隨著宮腔鏡技術(shù)的普遍應(yīng)用和發(fā)展，子宮內(nèi)膜息肉的診斷率不斷提高，在宮腔鏡下進(jìn)行有效的診斷，對(duì)不孕癥的有重要的作用。我科對(duì)子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的不孕進(jìn)行宮腔鏡下治療，取得了較好地效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2013年12月，利用超聲、宮腔鏡檢查診斷23例子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者，平均年齡30歲，不孕者中無(wú)癥狀者（監(jiān)測(cè)卵泡時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜回聲不均質(zhì)或者內(nèi)膜增厚）16例，陰道不規(guī)則出血為主要癥狀者5例，臨床上無(wú)明顯月經(jīng)改變及其他相關(guān)自覺(jué)癥狀，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉2例。

1.2 治療方法 患者均于月經(jīng)干凈后3-7天，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，鉗夾宮頸前唇，探查宮腔深度后擴(kuò)張宮頸管，置入宮腔鏡，直視下全面檢查宮腔，明確息肉位置、大小及數(shù)目，單發(fā)息肉切除根蒂后完整取出；多發(fā)息肉行淺層內(nèi)膜切除，即切除內(nèi)膜功能，電功率為70-80W，然后用刮匙全面騷刮宮腔，取出息肉和內(nèi)膜組織送病理檢查，再次宮腔鏡檢查確定是否刮凈。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 術(shù)中觀察手術(shù)時(shí)間、息肉大小及個(gè)數(shù)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪了解月經(jīng)來(lái)潮情況、臨床癥狀、治愈情況、不孕患者術(shù)后妊娠率。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)發(fā)熱、明顯腹痛、感染、大出血等并發(fā)癥，術(shù)后陰道血性分泌物持續(xù)5-10天，量少于月經(jīng)量。術(shù)后當(dāng)天給予屈羅酮炔雌醇片（優(yōu)思明）口服21天，停藥后1周內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮。隨訪期間無(wú)宮腔粘連、宮腔積血等并發(fā)癥。妊娠情況：術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠14例（自然妊娠12例，夫精人工授精受孕妊娠2例），異位妊娠2例。術(shù)后1年內(nèi)總?cè)焉锫蕿?5.2%，宮內(nèi)妊娠率為60.9%。

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的診斷方法 子宮內(nèi)膜息肉是內(nèi)膜基底層的局限性增生，由于分布不規(guī)則的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成。EP是內(nèi)膜突向?qū)m腔的病灶，既往EP檢查常規(guī)依靠彩超，當(dāng)息肉直徑〉10mm，往往息肉所在部位宮腔線中斷，因此當(dāng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔線不居中時(shí)要注意宮內(nèi)有無(wú)EP，有EP側(cè)的宮腔往往較對(duì)側(cè)宮腔增寬，但當(dāng)息肉較小時(shí)，可不影響宮腔線的連續(xù)性，增生期增厚的無(wú)三線征的內(nèi)膜多表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲不均勻，這多為多發(fā)性內(nèi)膜小息肉的超聲表現(xiàn)，特別是直徑〈3mm的隱匿性內(nèi)膜息肉超聲下很難發(fā)現(xiàn)。EP的隱匿性還在于子宮內(nèi)膜有周期性改變，由于一部分子宮內(nèi)膜息肉（即功能性息肉），可隨體內(nèi)性激素的變化發(fā)生周期性改變，有可能隨月經(jīng)血脫落，因此，針對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的超聲檢查建議在卵泡期進(jìn)行，常規(guī)的黃體期或月經(jīng)期超聲檢查，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜表現(xiàn)為一片均一的強(qiáng)回聲，細(xì)微病變較難被發(fā)現(xiàn)。因此，我們認(rèn)為對(duì)懷疑子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者，在進(jìn)行2-3個(gè)月經(jīng)周期的觀察后應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查已明確診斷。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。目前已被醫(yī)界認(rèn)為是治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法。其在不孕方面的作用日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，有的生殖中心已把宮腔鏡檢查作為常規(guī)檢查。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉與不孕之間的關(guān)系 子宮內(nèi)膜息肉一直以來(lái)被認(rèn)為是宮腔內(nèi)病變所致不孕的重要原因之一，但文獻(xiàn)多關(guān)注于對(duì)月經(jīng)的影響和絕經(jīng)前后的陰道流血問(wèn)題，對(duì)于無(wú)明顯月經(jīng)改變及其他相關(guān)自覺(jué)癥狀、直徑〈3mm的隱匿性子宮內(nèi)膜息肉對(duì)不孕的影響較少有報(bào)道。現(xiàn)認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉對(duì)不孕的影響，可能主要在于影響子宮內(nèi)膜局部環(huán)境，從而影響胚泡種植。有學(xué)者認(rèn)為：子宮內(nèi)膜息肉分為非功能性和功能型，其中以非功能型占大多數(shù)，非功能型子宮內(nèi)膜息肉即息肉腺體和基底內(nèi)膜一樣是一種未成熟上皮，對(duì)孕激素不起反應(yīng)，僅呈增殖結(jié)構(gòu)，無(wú)分泌現(xiàn)象，腺體呈增生過(guò)長(zhǎng)或囊狀擴(kuò)張。子宮內(nèi)膜的間質(zhì)和腺體內(nèi)僅有雌激素受體而缺乏孕酮受體，孕激素不能通過(guò)與其受體結(jié)合而發(fā)揮作用，子宮內(nèi)膜息肉因此喪失對(duì)孕激素的反應(yīng)，息肉內(nèi)部的增生期子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜，受精卵著床導(dǎo)致不孕。另外子宮內(nèi)膜息肉不論單一或多發(fā)，多好發(fā)于近輸卵管開(kāi)口處，影響受精而導(dǎo)致不孕。因此對(duì)于不孕癥患者如不伴有其他不孕因素，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行治療是必要的，經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療后，臨床妊娠機(jī)會(huì)將會(huì)明顯增加。

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