教學查房模式的比較與探討

鐘璐 張榮臻 毛德文

摘要：教學查房是一種以現有臨床住院病例為基礎的實踐教學，是實習帶教過程中的一個重要環節，目的是解決課堂理論知識與實踐相結合的問題。通過教學查房，能讓學生有機會演示和驗證自己的臨床能力，并結合實例，帶著問題，在教師的引導下去觀察、發現、判斷，以培養獨立思考和臨床思維能力。

關鍵詞：臨床教學；教學查房；改革實踐

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）09-0177-02

筆者通過現有教學查房模式的整理，將臨床教學查房模式的改革實踐歸納如下。

1.導師制模式。導師制[1，2]目標是以問題為中心，培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。彌補了課堂教學環節中學生基本能力和素質培養方面的不足。實施導師制，注重學生的全面發展和綜合素質與能力的培養，尊重學生個性，真正實現了以人為本、教學相長的教育理念，是臨床教學的一種好形式。

2.床邊教學模式。床旁實踐[3]是獲得正確診斷、治療所需基本資料的最重要手段。通過在床旁與病人接觸后，學生擁有視、聽、觸等多方面親身經歷，能及早地掌握患者病情第一手資料、及時地做出明確的診斷。病人的情況卻往往紛繁復雜、千變萬化，要學會運用正確的臨床思維方法，反復求證，密切觀察病情，這一切都離不開病人。床邊手把手帶教是一種啟蒙教育和不可替代的基本素質訓練，是一種為未來職業生涯打下堅實基礎的最重要的教學實踐。課堂上學到的問診和體檢要領，只有通過床邊實踐才能轉變為自己真正的本領。在床旁，教師寥寥數語的補充詢問，對于一個復雜病例的富有邏輯性的示范性問診，通過體檢手法的糾正，使學生得以發現原來沒有發現的體征，通過提問使學生思考一些原來沒有思考過的問題，這一切都將給學生留下深刻印象、甚至終生難忘[4]。

3.分層次帶教模式。分層次教學模式[5]（即由高到低依次為責任醫師、執行醫師和輔助醫師三個層次）的實施，推行總帶教負責制下的分層次帶教分階段實習的教學模式。實施兩個學年后發現總體教學質量較舊教學模式（一帶一模式）有顯著提高。

4.換位思考模式[6]。目前，病人及家屬自我保護意識增強，在臨床教學工作中普遍存在拒絕讓實習醫生進行操作的現象，甚至引發醫患糾紛。針對這一現象，在臨床帶教中運用換位思考，做到既尊重病人權利，又讓實習醫生掌握過硬的技術，從而減少了不必要的醫患糾紛，當醫生和病人的利益發生矛盾時，臨床帶教老師最重要的是要協調好雙方的權利和利益的關系。將換位思考應用于臨床帶教，設身處地地考慮病人與醫生的不同需求，既不過多增加病人痛苦，又不錯過操作機會，在保證病人安全的前提下，幫助實習醫生圓滿完成實習計劃。

5.集中示教模擬。目前許多醫院都擔負多個院校的實習教學任務，在制定實習計劃中存在著學歷層次不同、實習計劃不同、實習時間不同、實習內容不同等諸多矛盾。一個顯著問題是學生在臨床實習時對一些基本操作的認知明顯缺乏，繼而影響了實際動手能力及鍛煉機會。我們經過調查，發現有相當多的學校臨床技能內容的講授是空白，而在實習大綱中又有明確要求要達到一定數量，這就要求在臨床實習中必須補充這些內容。針對這個問題，我們覺得這些知識的補充與其分散在實習科室講解示教，還不如集中進行示教講解。一方面減少了示教老師的隨意性，使操作更加規范、更加標準，同時也增強了示教老師的責任感[7]。

6.焦點教學模式[8]。選擇自己經治的、經反復思考才獲得明確診斷和確實療效的病例。報告的臨床資料有病史、圖片和錄像等，全面、翔實而豐富。重點闡述醫生診治過程中的思維活動，隨著病情的發展變化，臨床觀察的繼續深入，實驗室檢查的不斷完善，醫生的思維活動也在不斷地調整方向，捕捉新的目標。充分顯示基礎與臨床的緊密結合，理論與實踐的不斷相容，真正體現臨床綜合思維的訓練過程，是實踐—認識—再實踐—再認識，直到問題化解的過程。

7.PRL模式[9-11]。PBL教學以學生為中心，倡導以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中強調的以教師講授為主。事實上，“教”與“學”是互相聯系、互相依存的，PBL教學法正是從根本上發掘、培養了學生的自主學習和終身學習的能力，并針對學生的需要提供支持和指導，符合現代醫學教育的理念：“教會學生學習，使之成為一種終身受用的行為習慣[12]。”PBL教學讓學生成為了主動的、積極的知識探究者，利用“問題”引起學生的注意，激發學習熱情[13]，在臨床見習教學中可起到事半功倍的作用，對全面提高見習教學質量有著重要意義。

8.病案教學法[14]。臨床實習階段的主要目的是增加對病例的感性認識，掌握基本技能，鍛煉臨床思維能力。病例分析法是針對這些目的采用的教學方法，目前已成為一種成熟的教學方法，國內已有多篇文章報道病例分析對臨床教學有促進作用[15，16]。近年我們在臨床實習教學中采用了這種教學方法，學生問卷調查表明，89%反映良好。病例討論，能有效地把理論知識應用于臨床實踐工作中，正確把握臨床工作的基本規則，妥善處理醫患關系等。臨床教學活動可貫穿其中，能從多方面訓練和培養醫學生和青年醫師的科學思維和實際應用能力，全面提高其醫學素質。由于臨床工作涉及面廣，每次討論應有計劃、有主題、有目的、有準備，才能收到良好效果[17]。

綜上所述，病房是培養醫生的最好課堂，教學查房是培養學生臨床思維能力的最好途徑。只要能培養學生的臨床思維，達到教學目的，采用什么樣的方式都是允許的。查房時，帶教老師要有意識地引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據已掌握的基礎知識，幫助他們由此及彼，由表及里的分析病情，從而更好的把課本知識同實際病例結合起來，加深對疾病的認識，在診治病人的過程中，培養學生分析問題和解決問題的思維能力。高等醫學教育的模式要有創造性和創新性，在學生的培養上要注意發展個性，加強實踐教學，全面推進素質教育，強化臨床實踐技能。這是醫學教育改革不斷深入的必然結果，也是21世紀對高等醫學教育的必然要求。要培養適應21世紀的高素質新型醫學人才，就必須引入新的臨床醫學教育理念。因此尋找一種能夠培養出高質量人才的教學模式顯得尤為重要，也是教學者應該考慮的問題。

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基金項目：2012年度新世紀廣西高等教育教學改革工程課題（2012JGA156）