玻璃體切除術聯合球內異物取出術治療眼外傷球內異物

尚滌非，孫素英

(1.長春同仁眼科醫院，長春 130021；長春一諾眼科醫院，長春 130117)

在眼外傷中球內異物是嚴重致盲主要原因之一，及時取出球內異物，關系到視功能恢復，減輕異物對組織損傷及造成并發癥尤為重要。隨著玻璃體切除手術日趨完善，球內異物通過玻璃體手術直視下取出成功率及并發癥與傳統手術方法外路鞏膜切開法取球內異物療效顯著提高。我院近幾年來通過玻璃體切除術聯合球內異物取出術治療86例88眼，均取得滿意效果。

1 臨床資料

本組86例(88眼)，男81例83眼，女5例5眼；年齡6～49歲，平均年齡28.9歲。致傷原因：爆炸傷22例24眼，高速射崩傷64例。其中磁性異物：61例，非磁性異物25例27眼。異物最小0.2 cm×0.1 cm×0.2 mm，異物最大(煤塊)14 mm×0.6 mm×0.8 mm，位于玻璃體游離54眼，嵌頓視網膜28眼 ，黃斑區6例異物。在眼內存留時間2 h～3年。所有病例均有不同程度玻璃體混濁，角膜穿通傷52例，鞏膜穿通傷34例36眼，鐵銹癥2例，玻璃體積血及不同程度玻璃體增殖58眼，繼發視網膜脫離17例，繼發眼內炎30例。

2 手術方法

所有病例均采用Storz公司生產的玻璃體切割儀，常規經平坦部閉合式三通道玻璃體切除技術，如有外傷白內障首先切除混濁的晶體，盡量保留前囊膜，待二期植入人工晶體，清除混濁的玻璃體，分離、切除異物周圍的包裹及增殖條索，解除牽引，如異物嵌頓于視網膜，先用眼內膜勾剝離異物，待異物游離后，在直視下用異物鑷夾取,然后用科林公司810固體激光在異物嵌頓處視網膜行環形三排激光—預防視網膜脫離及防止機化膜再增殖。同時術中根據病情采用環扎、氣/液交換,重水、膨脹氣體及硅油充填的技術。同時根據病情大多數采用聯合手術術式。

3 結果

3.1 異物摘除情況 經玻璃體切除術一次性摘除異物86例88眼,其中包括1例玻璃體切除術待玻璃體清除干凈未見異物存在，只見鼻側視網膜有1PD菜花樣增殖改變,在創口對應處鞏膜外壁可見一金屬異物嵌頓，磁鐵吸出。異物取出成功率100%。結果見表1～表2。

3.2 術后視力情況 術后視力提高76例78眼(88.5%)；未提高10例10眼(12.5%)。術后視力隨訪觀察，手動/眼前7眼，0.05～0.08 8眼，0.1～0.3 21眼，0.4～0.6 25眼,0.7～1.0 21眼。2例最后眼球摘除，1例術后炎癥無法控制鞏膜及角膜軟化,眼球萎縮，1例術后半年并發視網膜脫離，二次手術病情較重注硅油角膜變性繼發青光眼。最后視力喪失，眼球摘除。本組注硅油8例,術后3個月植入人工晶體14眼,未植人工晶體27例,晶體限局性混濁9例。見表3。

4 討論

球內異物在眼外傷中是導致視力障礙的嚴重眼病，若不及時處理取出，可引起眼內炎、鐵繡癥、 銅銹癥、玻璃體增殖性改變、牽引性視網膜脫離、甚至導致眼球萎縮。[1-3]因此對于球內異物患者必須盡早取出及時處理，尤其通過玻璃體切除聯合球內異物取出術有以下優點：1)采用現代玻璃體切除技術可直視下取異物，精確度高，操作仔細，對眼內組織損傷小，眼內異物摘除率較傳統的方法顯著提高，無論磁性還是非磁性異物，取出率達97.9%，而傳統的鞏膜外路切開法成功率金屬異物成功率85.0%，非金屬異物取出成功率僅有57.0%，而且對患眼的創傷大，并發癥多，可造成玻璃體視網膜裂孔和傷道創口處有玻璃體及視網膜嵌頓，術后易導致玻璃體增殖而牽引性視網膜脫離。[4-5]采用此手術才能大大減少而且預防并發癥的發生。外路取出異物難以準確定位，尤為非磁性異物及后極部異物，行玻璃體切除術只通過B超及X光確定是否存在異物，大體方位，通過玻璃體切除就可取出。2)可聯合多種手術同時完成，眼外傷球內異物比較復雜，往往并發癥多，例如：并發外傷性白內障，玻璃體增殖，眼內炎等，采用此手術一并白內障摘除的同時清除玻璃體積血及增殖膜，解除牽引，并發視網膜脫離，可直接行視網膜復位術。避免多次手術給患者造成眼內多次損傷及經濟上損失。3)對于異物嵌頓，視網膜異物取出后同時激光封閉，預防視網膜脫離。由于玻璃體切除術應用于球內異物取出有以上優勢，也提高了患者術后功能恢復。從86例臨床觀察來看，決定術后視力因素有4點:1)與異物位置密切相關，游離在玻璃體的異物，術后視力功能恢復高于異物嵌頓在視網膜上，其次是黃斑區近后極部異物視力恢復最差。本組異物玻璃體游離54例，視網膜嵌頓的28例，黃斑區及后極部6例合并黃斑裂孔1例。2)外傷后所帶來的并發癥，如外傷白內障、視網膜脫離、玻璃體增殖、視網膜損傷程度決定視功能恢復，但伴有眼內炎者術后恢復較差。本文病例并發外傷白內障40例(包括限局性晶體混濁)，并發玻璃體積血、增殖有58例，鐵銹癥2例,視網膜脫離17例，眼內炎30例(包括限局性眼內炎)通過該手術均獲得較理想效果。3)異物取出的時間、異物性質、大小等對術后視功能恢復都起著重要作用。從表3可以看出，異物取出時間越短術后視力越好。4)決定創口位置,鞏膜穿通比角膜穿通傷視功能恢復好，角膜邊緣創口要比角膜中央視功能恢復要好。其次與創口大小及異物大小也有一定關系。

表1 異物位置與視力恢復的關系

表2 并發癥與視力恢復的關系

表3 異物取出時間與視力恢復的關系

[1]黎曉新,王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].北京:人民衛生出版社,2000.

[2]張卯年,馬志中,何守志,等.玻璃體切除術在眼外傷中的應用[J].中華眼科雜志,1993,29(6):329-331.

[3]王元芳,王文戰,宋繡雯.眼內異物及其并發癥的手術治療[J].中華眼外傷職業病雜志,2001,23(6):637-638.

[4]吳敬明,蔡迎難,周瑾,等.用玻璃體切除技術治療眼球內異物損傷[J].中華眼外傷職業病雜志,2001,23(6):6693.

[5]梁勇,區顯寧,譚少健,等.玻璃體切除術治療復雜性炎內異物[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2001,23(2):17-18.