患者視角下的東中西部城市社區衛生綜合改革評價

吳 寧，劉 涵，張麗芳，劉利群，周 巍，王麗坤，劉彩玲，秦江梅

社區衛生服務機構的就診患者是社區衛生服務的最終受益者，也是社區衛生服務的需方代言人，就診患者對所在地區社區衛生服務和綜合改革的評價及建議具有很強的針對性和現實參考價值[1]。本研究利用社區衛生綜合改革典型案例的研究調查，從不同地域社區衛生服務機構就診患者的視角，了解醫改實施后社區衛生服務提供的變化情況、患者對社區衛生服務機構提供服務的滿意度及對下一步社區衛生綜合改革的建議等，并在調查結果的基礎上展開討論，以期對我國社區衛生綜合改革的開展提供參考和借鑒。

1　對象與方法

1.1調查對象在我國東、中、西部確定8個樣本城市，東部地區為杭州市、無錫市；中部地區為合肥市、武漢市、銅陵市；西部地區為成都市、寶雞市和石河子市。采取單純隨機抽樣的方法，從每個城市中抽取12個社區衛生服務中心(石河子市是以社區衛生服務站為主的城市，抽取2個社區衛生服務中心和11個社區衛生服務站)，于2011年10—11月，對社區衛生服務機構當日上午門診患者進行調查。

1.2調查方法衛生部衛生發展研究中心的研究人員、當地醫學院校學生及社區衛生服務機構醫務人員作為調查員，通過預調查和統一培訓，采取面對面訪問的形式收集資料。調查內容包括：(1)患者的一般情況：年齡、性別、醫療保險類型等一般人口學指標。(2)醫改前后社區衛生服務機構提供服務的變化情況：與醫改前相比，社區衛生服務機構的就醫環境、醫務人員的服務態度、醫務人員的技術水平、社區衛生服務機構的方便程度、醫藥費用的報銷比例、藥品價格、預防保健服務(如注射疫苗、體檢)及主動性服務項目的變化情況。(3)對社區衛生服務機構的滿意度：對本次服務就醫環境、醫務人員的服務態度和技術水平、機構報銷、藥品價格和種類、預防保健服務等的滿意度。采用五分法，設計回答包括“非常滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”，對回答不出情況的設計回答為“說不好/不清楚”，以回答“非常滿意”和“比較滿意”者作為“滿意”來計算滿意度。(4)對下一步社區衛生綜合改革需要改善的建議。

1.3統計學方法采用EpiData 3.0建立數據庫，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料采用多個樣本率比較的χ2檢驗，三組間比較的檢驗水準為α=0.05，組間兩兩比較的檢驗水準為α=0.0125。

2　結果

2.1就診患者的基本情況本次調查共發放1 741份問卷，回收有效問卷1 700份，有效回收率為97.6%，其中東部地區340人、中部地區642人，西部地區718人。就診患者中，女性占60.6%；年齡為55歲及以上者占50.9%；醫療保險類型為城鎮職工醫療保險者占59.1%，城鎮居民醫療保險者占16.7%，自費醫療者占11.5%，見表1。

表1　不同地區就診患者的基本情況〔n(%)〕

2.2就診患者對醫改前后社區衛生服務工作變化的評價調查地區1 700例就診患者中有920例在2009年4月前曾在社區衛生服務機構就診，以該920例就診患者為調查對象。總體上，就診患者認為就醫環境、醫務人員的服務態度和方便程度改善的比例均在80%以上，而認為藥品價格和報銷比例改善的比例不足40%。東、中、西部城市就診患者對就診方便程度、報銷比例、預防保健服務、主動性服務等方面變化情況的評價中，差異均無統計學意義(P>0.05)；對就醫環境、醫務人員服務態度、技術水平和藥品價格等方面變化情況的評價中，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，西部城市社區就診患者中反映就醫環境、醫務人員服務態度、技術水平改善的比例高于東部城市，東部城市患者反映藥品價格降低的比例高于中部和西部城市，差異均有統計學意義(P<0.0125，見表2)。

2.3就診患者對本次服務的評價總體上，就診患者對本次服務的滿意度較高，其中對就醫環境、服務態度的滿意度均在85%以上；對藥品種類、報銷比例和藥品價格的滿意度仍然較低，分別為46.4%、46.1%和20.6%。東、中、西部城市就診患者對藥品價格的滿意度間差異無統計學意義(P>0.05)，其余指標間差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，西部地區就診患者對本次服務就醫環境、醫務人員服務態度和技術水平的滿意度分別為88.9%、91.5%和81.6%，高于東中部地區，差異有統計學意義(P<0.0125)；東部地區患者對本次服務報銷比例的滿意度為58.5%，高于中西部地區，差異有統計學意義(P<0.0125)；西部地區患者對藥品種類、預防保健服務的滿意度分別為51.5%、65.9%，高于東中部地區，差異有統計學意義(P<0.0125，見表3)。

2.4就診患者認為社區衛生服務機構需要進一步改善的方面總體上，就診患者認為基礎設施和設備、藥品種類和質量、藥品價格和報銷比例需要改善的比例為26.9%、24.9%、22.2%和20.5%。東部城市排在前三位的依次是：藥品種類和質量(25.3%)、藥品價格(21.8%)、醫療技術水平(18.2%)；中部城市排在前三位的依次是：基礎設施和設備(28.2%)、藥品價格(21.8%)、藥品種類和質量(21.2%)；西部城市排在前三位的依次是：基礎設施和設備(30.8%)、藥品種類和質量(28.1%)、醫藥費用報銷的比例和范圍(27.9%)。東、中、西部城市就診患者對藥品價格、醫療技術水平、服務態度的評價間差異無統計學意義(P>0.05)，其余指標間差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，在報銷比例、公共衛生服務和主動性服務方面，西部就診患者的改善意愿高于中部和東部，差異有統計學意義(P<0.0125)；在候診時間方面，中部就診患者的意愿高于西部，差異有統計學意義(P<0.0125，見表4)。

表2　不同地區就診患者對醫改前后社區衛生服務工作變化的評價〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

表3　不同地區就診患者對本次服務的滿意度〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

表4　不同地區就診患者認為社區衛生服務機構需要進一步改善的方面〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

3　討論

3.1不同地區患者對社區衛生服務機構的總體滿意度較高，且西部高于東部。各地區就診患者對社區衛生服務機構的滿意度總體較高，尤其對就診環境、服務態度和技術水平等方面的滿意度較高，且西部地區高于東中部地區。實地調研中，我們了解到東、中部地區城市社區衛生工作起步早、工作基礎好、就診患者期望值高，而西部地區的社區衛生綜合改革起步較晚，加之改革之前工作基礎薄弱、各項設施和服務落后等，因此西部地區社區衛生服務機構在改革前后變化較大，就診患者對于改善的評價也高于東中部地區。2011年衛生部辦公廳印發了《社區衛生服務機構績效考核辦法(試行)》的通知，明確將機構布局、服務環境和醫德醫風等指標納入考核范圍。在實地調研中，調查地區社區衛生服務機構在基礎設施投入、文化建設、公共衛生服務項目開展等方面的許多做法受到患者的好評，值得借鑒和推廣。

3.2不同地區就診患者反映的問題主要集中在藥品價格、藥品種類和數量、報銷比例方面。調查結果顯示，東中西部地區就診患者對藥品價格、藥品種類和數量、報銷比例的關注要明顯高于其他指標。針對藥品價格，目前各地區的社區衛生服務機構均實施了國家基本藥物制度，逐步扭轉了以藥養醫的發展機制，在降低藥品價格、遏制藥品濫用方面取得了一定成績。但各地區就診患者對藥品價格的評價卻不容樂觀。一部分原因是由于社區就診的患者中，年齡為55歲及以上者占50%以上，這部分人群對社區衛生服務的需求和利用多、但經濟承受能力弱。另一部分原因是，網上招標采購模式沒有有效克服實地招標的弊端，行政干預過多和權力尋租現象時有發生，部分藥品中標價格高于市場價[2]。針對藥品種類和數量問題，各地區均在國家基本藥物目錄基礎上進行了增加，但是基本藥物目錄本身結構的不合理及適宜性較差的問題，并未得到解決[3]。針對報銷比例不滿意，一部分原因是由于患者自身的收入偏低，難以支付就診費用，且本身對報銷比例期望過高。另一部分原因是，由于城鄉醫保對接的問題，導致部分外來務工人員無法在當地就診機構報銷，本次調查的就診患者中有11.5%的人為自費醫療，這部分人大都是城市無業居民或流動人口，他們在社區衛生服務機構就診時無法享受報銷政策。還有一部分原因是門診負擔較重的多為慢性病患者，長期的門診費用使得他們迫切希望提高報銷比例。

3.3不同地區的社區衛生綜合改革面臨不同的問題和挑戰。東部地區在前期工作的基礎上，在基礎設施和設備、醫務人員服務態度等方面成效顯著，然而就診患者對藥品種類和質量、藥品價格和技術水平改善的訴求強烈。中部地區就診患者希望基礎設施進一步加強，同時希望有關部門在藥品價格降低、藥品種類和質量提高方面有所作為。西部地區的就診患者希望在大力進行基礎設施建設的同時，改善藥品種類和質量以及提高報銷比例。不同地區就診患者對社區綜合改革的下一步意愿，提示著地區之間社區衛生綜合改革面臨的不同問題和主要挑戰。

4　建議

4.1不同區域要結合就診患者意愿，進一步推進社區衛生綜合改革。東部地區社區衛生工作改進應重點放在改善藥品種類和質量、進一步降低藥品價格和提高醫療技術水平方面；中部地區社區衛生服務工作要繼續加強基礎設施建設，同時在增加藥品種類和提高質量、進一步降低藥品價格方面有所行動；西部城市除應在加強基礎設施建設、改善藥品種類和質量外，積極與醫保部門共同制定政策將實施社區衛生機構門診統籌，來提高患者醫藥費用報銷的比例和擴大報銷的范圍。

4.2繼續鞏固完善基本藥物制度。針對藥品價格問題，各地區應從規范基本藥物采購機制入手，建立批量采購、量價掛鉤、招采合一等新機制，切實降低藥品價格[4]。對就診患者普遍反映的藥品種類少、藥品結構不合理的情況，各地政府要結合本地實際，將居民常用的慢性病藥品、急性病藥品和居民信任的品牌藥品納入基本藥物目錄，并將使用率很低的藥品剔除目錄外，根據居民實際健康需求優化基本藥物目錄。

4.3積極與醫保部門合作，共同推進醫保支付制度改革。建議各地可以從醫保實際出發，一是普遍開展居民醫保門診統籌工作。門診統籌工作要立足參保人員的基本醫療需求，主要支付在社區衛生服務機構發生的符合規定的門診醫療費用。合理確定門診統籌支付比例、起付標準和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高[5]。二是要重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。針對這部分就診群體，門診統籌可以單獨設立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體可由各統籌地區根據實際合理制定。三是進行城鄉居民基本醫療保險制度整合的探索[6]。

1梁萬年，王紅，楊興華.中國城市社區衛生服務評價指標體系的建立[J].中國衛生事業管理，2002，18(8)：460-462.

2陳祥君.社區衛生服務機構實施基本藥物制度的現狀與策略研究[D].上海：復旦大學，2011：38-40.

3王洪濤，唐玉清，劉云云.我國基本藥物制度政策效果評價[J].中國衛生政策研究，2012，5(4)：30-34.

4衛生部.2012年衛生工作要點[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7696/201202/54032.htm.

5梁鴻，賀小林.門診統籌須與社區衛生服務結合[J].中國醫療保險，2011，4(2)：19-21.

6陳竺.突出重點攻堅克難全面落實醫改和各項衛生工作任務——在2012年全國衛生工作會議上的工作報告[R].北京：中華人民共和國衛生部，2012.