陜西省新農合單病種定額付費改革的效果分析
——基于鎮安和旬邑兩縣的抽樣調查

朱　坤　代　濤　張小娟　毛　瑛

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心　北京　100020　2.西安交通大學公共政策與管理學院　陜西西安　710049

1 背景

完善新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)是我國醫改的重要內容，支付方式的改革對于完善新農合制度、推動農村醫療衛生機構運行機制改革和服務模式轉變具有重要的現實意義[1]。

隨著新農合覆蓋面的迅速擴大，籌資水平的逐漸提高，如何提高參合農民的實際補償水平，以有效緩解參合農民疾病負擔已經成為新農合發展過程中亟需解決的重要問題。從后付制向預付制轉變已經成為支付方式改革的世界潮流[2]，針對供方的支付方式改革，有助于控制醫藥費用不合理上漲，提高參合農民的受益水平，減輕其疾病經濟負擔；有助于促使醫療機構建立合理的激勵分配機制，規范醫療服務行為和管理，提升醫療服務質量[3-5]。新醫改方案出臺后，我國各級新農合經辦管理機構積極探索支付方式改革，從后付制向預付制轉變，針對供方的預付制支付方式主要包括總額預付制、按人頭付費、按病種付費和按服務單元(住院床日、人次)付費等[6]；其中按病種付費是各地運用最多的支付方式。

陜西省是我國較早開展新農合支付方式改革的省份之一。自2003年試點新農合制度以來，陜西省一直把支付方式改革作為鞏固和發展新農合制度的重點，積極探索由后付制向預付制的改革，變按項目付費為按病種付費和按診次付費。2004年，陜西省新農合管理部門開始嘗試采用“住院單病種定額付費”模式對新農合住院統籌基金進行管理，科學測算部分病種在醫療服務過程中發生的合理費用，作為醫療機構接診該病種患者的醫療服務收入；醫療服務收入再劃分為新農合支付額度和患者自付部分，由新農合基金和患者共同負擔”。2011年，這一模式已在陜西省的104個縣全面實施，病種從最初的30余種擴展到2011年的76種，按照單病種模式結算的新農合住院患者比例由初期的不到5%發展到2011年的25%。[7-8]

為全面了解單病種定額付費對各方帶來的影響，進一步完善單病種定額付費支付方式改革，本研究擬對陜西省部分試點縣單病種定額付費支付方式改革的效果進行分析。

2 資料與方法

2.1 資料來源

在陜西省選擇單病種定額付費改革起步較早、覆蓋面較廣的鎮安、旬邑兩縣作為研究對象。收集了2008—2011年陜西省及鎮安、旬邑兩縣的新農合報表并收集了鎮安、旬邑新農合數據庫信息。調查兩縣的縣級醫院醫務人員164名，了解他們對單病種定額付費的認知和態度。采用焦點組訪談和個人深入訪談的方法了解相關部門對單病種定額付費改革的看法，個人深入訪談的對象主要為省級新農合管理部門負責人和縣級新農合經辦中心負責人，共訪談3人；焦點組訪談的對象包括縣級醫療機構負責人、醫務人員、鄉鎮衛生院負責人等，共29人。

2.2 分析框架

圖1　單病種定額付費改革的實施效果分析框架

2.3 資料處理方法

定量數據利用SPSS13.0和EXCEL2007等軟件進行描述性統計分析，定性數據轉錄為文字后進行分析。

3 結果

3.1 基本實施情況

鎮安縣自2003年被確定為陜西省首批新農合試點縣，隨后開展了一系列支付方式改革，在住院補償方面推行單病種定額付費。目前住院單病種定額付費已覆蓋縣內所有定點醫療機構，同時衛生局要求鄉鎮定點醫療機構必須100%執行單病種付費，縣級定點醫療機構單病種的例外病例數必須控制在當月新農合住院患者總人數的10%以內，超額費用控制在總費用的30%以內。鎮安縣單病種定額付費覆蓋病種從2003年的38個擴展到2011年的67個，按單病種結算住院人次占參合農民住院總人次的65%以上[9](表1)。

旬邑縣2006年開始探索住院單病種定額付費支付方式改革，單病種數從最初的43種增加到2011年的81種。按單病種結算住院人次數占住院總人次數的比例也逐年增加，目前達到22%左右(表1)。與鎮安縣相比，旬邑縣實施單病種定額付費改革的病種數更多，但單病種結算人次所占比例較低。

表1　2008—2010年鎮安、旬邑單病種數及單病種結算住院人次占住院總人次比例

3.2 實施效果

3.2.1 對醫療服務機構的影響

單病種定額付費改革后醫療機構次均住院費用增速減緩。2000—2002年，新農合實施之前，鎮安縣內醫療機構次均住院費用年均增長速度為10.69%；2004—2011年，開展單病種定額付費改革后，住院次均費用年均增速僅為4.34%，醫療費用過快增長的勢頭得到有效遏制(表2)。醫療機構管理人員也談到：“實施單病種定額付費改革，我們的費用控制意識增加了，現在費用(增長速度)確實比以前下降了。”

表2　鎮安縣支付方式改革前后縣內醫療機構次均住院費用及年均增長速度比較

鎮安縣近一半的醫生認為單病種定額付費對醫療費用無影響，認為會增加或減少醫療費用的醫生比例接近，分別為28.8%和23.1%；旬邑縣71.9%的醫生認為單病種付費能夠降低醫療費用，只有2.1%的醫生認為可能會增加醫療費用(表3)。

表3　陜西省樣本地區醫務人員對單病種付費與醫療費用關系的看法(%，n)

單病種定額付費改革對醫療服務質量的影響尚不確定。2008—2011年鎮安縣人民醫院的平均住院床日有所下降，但仍高于全國二級醫院同期水平(2008年9.5天，2009和2010年9.4天)；旬邑縣人民醫院的平均住院床日沒有明顯變化，維持在9天左右，與全國二級醫院平均水平相當。醫療服務質量指標中，鎮安縣人民醫院住院患者好轉率明顯上升，CT檢查陽性率和危重病人搶救成功率沒有明顯變化；旬邑縣人民醫院的CT檢查陽性率、住院患者治愈率和危重病人搶救成功率呈現改善趨勢；鎮安和旬邑縣醫院院內感染率呈現逐年下降趨勢，均低于全國政府辦綜合醫院感染率(2010年1.2%)(表4)。

但兩縣醫生對單病種定額付費與醫療質量關系的認知差異較大，鎮安縣42.0%的醫生認為單病種定額付費會降低醫療服務質量，認為會提高醫療服務質量的醫生只占14.0%；旬邑縣43.3%的醫生認為單病種定額付費有助于提高醫療質量，只有9.3%的醫生認為會降低醫療服務質量(表5)。

表4　2008—2011年鎮安、旬邑縣醫院醫療質量指標分析

表5　陜西省樣本地區醫務人員對單病種定額付費與醫療服務質量關系的看法(%，n)

單病種定額付費對醫務人員的滿意度產生一定影響。鎮安、旬邑醫務人員認為單病種定額付費對工作滿意度沒有影響的比例分別為38.0%和48.4%；認為工作滿意度有所提高的比例分別為14.0%和45.4%；認為工作滿意度有所下降的比例分別為48.0%和6.2%(表6)。對于工作滿意度下降的原因，訪談中有醫生提到“手術病人術后第三天費用已超，如傷口感染誰負責，醫生太難，‘出事’是醫生的，超費也處理醫生，醫生沒法看病，壓力太大。”

2)學生端供學生練習與測試，接受學生輸入的傳票上的數據并實時匯總，考慮到學生練習時要求手、腦、眼并用，故學生端應能提供學生一些提示信息，譬如翻打進度、速度、正確率等等；

表6　陜西省樣本地區醫務人員對單病種定額付費對工作滿意度的影響的看法(%，n)

3.2.2 對參合人員受益的影響

實施單病種定額付費，參合農民住院醫療服務的可及性有所提高。實施單病種定額付費，消除了農民對繁雜收費項目的疑慮，符合農民的消費習慣，患者易于理解接受；農民在入院之前能夠知曉自己需要承擔的費用，打消了過去農民擔心醫院亂收費的顧慮，有病不治的現象減少，醫療服務利用可及性得到明顯提高。鎮安縣參合農民住院率從2006年的3.18%上升到2011年的6.94%；旬邑縣參合農民住院率從2006年4.53%增加到2011年8.90%(表7)。鎮安縣參合農民的住院率均低于陜西省的平均水平，而旬邑縣總體上高于陜西省平均水平(2010年例外)。

表7　2006—2010年鎮安、旬邑與陜西省參合人員住院率分析(%)

單病種定額付費有助于引導患者合理就醫，促進衛生資源有效利用。單病種定額付費模式規定了縣、鄉兩級醫院相同的補償額度，不同的費用定額和自付費用定額，通過經濟杠桿的調節，引導參合農民理性選擇醫療機構，常見病去鄉鎮衛生院、疑難重病到縣級醫院。實施單病種定額付費后，鎮安縣、旬邑縣參合農民選擇縣內醫療機構住院的比例明顯高于陜西省的平均水平(表8)，這說明單病種定額付費改革促進了患者利用縣域內衛生服務，既減輕了患者負擔，也使縣域內衛生資源得到充分利用。

實施單病種定額付費后患者的疾病負擔明顯減輕。鎮安實施按單病種定額付費患者的實際補償比高于當地參合住院患者的平均水平，縣級醫療機構的差距尤為明顯；旬邑縣實施按單病種定額付費患者在鄉鎮衛生院的實際補償比高于當地參合住院患者的平均水平，2008—2010年縣級醫療機構中單病種定額付費患者實際補償比高于當地參合住院患者的平均水平，但2011年略低于平均水平(表9、表10)。這說明單病種定額付費降低了患者的自付比例，疾病負擔有所減輕。

表8　2006—2011年鎮安、旬邑縣及陜西省參合農民住院服務利用流向分析(%)

表9　2008—2011年鎮安、旬邑縣醫療機構單病種支付患者住院費用實際補償比分析(%)

表10　2008—2011年鎮安、旬邑縣參合人員住院費用實際補償比分析(%)

3.2.3 對新農合基金風險的影響

單病種定額付費改革后參合農民次均住院費用增速減緩。實施單病種定額付費改革前，鎮安縣單病種覆蓋的患者次均住院費用高于非單病種的患者，而在實施單病種定額付費改革后，按單病種結算的患者次均住院費用明顯低于非單病種結算患者(表11)。2004年實施單病種支付方式改革以來，按單病種支付的患者的次均住院費用增長了7.0%，而非單病種支付患者增長了49.12%，單病種定額付費在控制費用過快增長方面發揮了積極作用。

表11　2004—2010年鎮安縣單病種、非單病種支付患者平均住院費用及增長率分析

實施單病種付費改變了參合農民的住院服務流向，基金流向縣外醫療機構的比例上漲速度較慢，也有助于降低新農合基金的風險。2006—2011年，鎮安和旬邑縣新農合補償基金流向各級醫療機構的比例呈現相似的變化趨勢，即流向鄉鎮衛生院的比例不斷減少，而流向縣外醫療機構的比例不斷增加。但從構成上看，鎮安縣流向縣外的新農合基金比例低于陜西省，如2011年鎮安和陜西省流向縣外的基金比例分別為31.66%和48.11%；2008—2010年旬邑縣新農合基金流向縣外的比例高于陜西省水平，2011年這種趨勢逐漸扭轉，新農合基金流向縣級醫療機構的比例增加(表12)。

表12　鎮安縣、旬邑及陜西省各級醫療機構新農合住院補償基金流向比較分析(%)

4 討論

4.1 單病種定額付費的標準調整機制有待完善

合理確定支付標準是實施單病種定額付費改革的前提和基礎[10-11]。樣本地區在實施單病種定額付費改革時，大多參照定點醫療機構前三年的病種費用確定當年該病種的定額標準；但是標準一旦確定后，以后如何調整缺乏科學的標準。有的地區根據醫療費用的上漲情況和當地的CPI適度調整單病種定額付費的標準，但有些病種的定額標準一旦確定，2—3年都不做調整，導致醫療機構不愿或消極實施單病種定額付費改革。缺乏科學的定額標準調整機制給單病種定額付費的可持續性實施帶來挑戰。

4.2 單病種定額付費有助于控制醫藥費用上漲速度，但需加強對供方的監管

單病種定額付費能否控制醫藥費用的上漲主要取決于其覆蓋范圍、實施程度以及對供方的監管措施等。從樣本地區的實施情況看，單病種定額付費覆蓋的病種其醫療費用增速較慢，此類疾病的醫藥費用得到有效控制。從覆蓋范圍來看，單病種定額付費覆蓋的病種范圍越廣，對于醫藥費用的控制效果越好，鎮安和旬邑縣的結果也證實了這一觀點。對供方的監管措施越嚴格，規避單病種定額付費、發生費用轉移和編碼上移(upcoding)的概率就越低，則費用控制效果越好[12]。但從樣本地區的實施情況看，對供方的監管仍然有待加強。一方面要防止醫務人員尋找借口規避實施單病種定額付費，另一方面要防止定點醫療機構將風險轉移給患者，增加患者的疾病負擔。在樣本地區第一種現象比較常見，第二種情況也時有出現。一些定點醫療機構，尤其是縣級醫療機構在單病種付費管理上包贏不包虧，單病種有盈余按單病種報銷，一旦超支則巧立名目按非單病種報銷或者讓患者門診購藥繳費，將風險轉移給患者，加重患者的疾病負擔，與單病種付費的初衷背道而馳。

4.3 對供方的激勵約束機制是否健全直接影響單病種定額付費的進程和效果

建立針對供方的合理的激勵約束機制是順利實施單病種定額付費的重要條件。樣本地區在實施單病種定額付費時對于供方更多地是從約束的角度出發，建立了一些懲罰機制(如超過支付標準由供方承擔等)，忽視了建立針對供方的有效激勵機制，從而導致激勵不足，影響了供方主動實施單病種定額付費改革的積極性以及單病種定額付費對費用控制的效果。旬邑縣的結果顯示，其涉及的病種數不斷擴展，但實施單病種支付的人次數占新農合住院患者比例增長有限，一方面是因為病種定額標準的制定不夠科學，另一方面則是缺乏針對供方的激勵機制；旬邑縣醫療人員認為單病種定額付費改革有助于控制費用，但實際效果并不理想，認知和實踐的差異進一步說明了建立健全針對供方激勵機制的必要性。

4.4 單病種定額付費實施過程中缺乏對醫療服務質量的足夠重視

單病種定額付費對于控制醫療費用快速上漲的作用日益顯現，但對于醫療服務質量的影響問題重視不夠。質量是醫療衛生工作的生命線，任何支付方式改革都不能以犧牲醫療服務質量為代價[5,13]。從樣本地區的情況看，在推進單病種定額付費過程中，各方對于費用控制比較重視，但對醫療服務質量重視不夠；因此在未來的支付方式改革中，應更加注重費用控制和提升醫療服務質量之間的平衡。

5 政策建議

一要科學制定支付標準，為順利實施單病種定額付費改革奠定基礎。在測算標準時要充分考慮當地的經濟發展、物價指數上漲等因素，出臺的標準應能較好地反映醫療服務的成本，只有這樣才能保證支付方式改革的可持續性。

二要建立健全針對供方的有效激勵機制。加強與定點醫療機構的合作，促使醫療機構積極實施單病種定額付費改革，主動控制醫藥費用的上漲速度。

三要加強單病種定額付費對醫療服務質量影響的研究。全面分析單病種定額付費對醫療服務質量可能帶來的影響，積極研究對策以防止其對醫療服務質量帶來負面影響；條件成熟的地區可以探索以臨床路徑為基礎的單病種定額付費制度，在保證醫療服務質量的基礎上控制醫藥費用的快速上漲。

四要加強對定點醫療機構的監管。完善新農合信息系統，加強經辦機構對定點醫療機構的監管能力，建立健全對定點醫療機構的監管機制，確保醫療機構全面落實單病種定額付費改革，防止其轉移風險和損害患者利益。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的支持；感謝陜西省發改委于春富處長和陜西省衛生廳趙峰副處長等領導提供的支持和幫助。

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