服用秋水仙堿導致脊髓亞聯合變性1例報告

胡 昊，周鴻飛（.遼寧中醫藥大學第一臨床學院，遼寧 沈陽 003；.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 003）

文章報告1例由服用秋水仙堿引起的脊髓亞聯合變性，根據患者病史、癥狀、體征、血清學及影像學檢查，進行綜合分析，現報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，51歲，因“走路不穩4個月”入院。患者入院前4個月無明顯誘因出現走路不穩，感覺身體飄忽不定，有時突然加重，以至于不敢行走，必須站住不動，約數分鐘后緩解，上述癥狀持續至今，曾在當地醫院就診，但未能明確診斷，為求進一步診治來筆者實習門診，門診以“腦血管病”收入院。病程中無發熱、頭痛，無尿便障礙，無意識障礙及肢體活動不靈，飲食以素食為主，睡眠可。既往史：發現高血壓病4個月，血壓最高達170/110 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），未規律監控血壓，未規律治療。痛風病史9年，未規律治療，痛風急性發作時自服秋水仙堿等藥物對癥治療，有長期吸煙、飲酒史。體格檢查：患者意識狀態清醒，無貧血貌，語言功能正常，計算力、理解判斷力、記憶力、定向能力均無異常。雙額紋對稱，口角無歪斜，伸舌居中。頸軟，雙手及雙足多處關節腫脹畸形，四肢腱反射活躍，Romberg征陽性，跟脛膝試驗欠穩準，掌頜反射雙側陽性，左側babinski征及chaddock征陽性，四肢肌張力正常，四肢肌力正常，四肢關節運動覺、位置覺及振動覺均正常，未見其他有定位意義的神經系統陽性體征。輔助檢查：血常規：RBC 3.61×1012/L，Hb 125 g/L，平均紅細胞體積99.2 fl。血生化：r-GT149 U/L，高于正常，考慮與患者長期飲酒有關。尿酸723 μmol/L，明顯較正常值偏高，支持患者痛風診斷。高敏C-反應蛋白14.44 mol/L，提示患者血管內存在不穩定硬化斑塊。同型半胱氨酸17.9 μmol/L，較正常值偏高。腫瘤標志物、風濕免疫系列未見明顯異常。DR（胸部后前位及左側位片）：肺內未見活動性病灶。頸動脈及椎動脈超聲：頸動脈超聲未見明顯異常，鎖骨下動脈斑塊形成。頭MRI：腦白質脫髓鞘，右側上頜竇炎性反應。頭CT未見明顯病灶。脊髓MRI：胸段背側硬模下腔局部信號欠均勻，余未見異常。脊髓增強MRI：胸段背側硬模下腔局部條片狀T2WI信號減低，考慮為腦脊液流動偽影。泌尿系超聲、消化系統超聲均未見異常。胃鏡檢查：淺表性胃炎伴糜爛。胃竇活檢：黏膜慢性炎性反應。入院診斷：后循環缺血。脊髓亞聯合變性。高血壓病Ⅲ級，極高危；痛風。遂給予奧扎格雷鈉抗血小板凝集，川芎嗪改善腦供血治療，阿托伐他汀鈣強化降脂治療，給予拜新同降血壓。

患者入院后多次出現痛風急性發作，雖請內分泌醫師會診后給予相應處置，但患者仍自行服用秋水仙堿，約3～5片/次，3次/d。入院10 d后新增神經查體陽性體征：雙下肢大關節位置覺、運動覺及振動覺減弱，雙側babinski及chaddock征陽性，慮病變已經累及雙側錐體束和脊髓后索。復查血常規：紅細胞計數2.85×1012/L，血紅蛋白94 g/L，平均紅細胞體積95.9 fl，支持巨幼紅細胞性貧血診斷。考慮入院后疾病成進行性加重與患者過多服用秋水仙堿有關。根據患者中年起病，起病呈亞急性，漸進性加重，先后出現脊髓后索及側索損傷的癥狀及體征，且伴發巨幼紅細胞性貧血，考慮由體內Vit B12不足引起。雖然脊髓MRI檢查未見異常，仍考慮脊髓亞聯合變性診斷成立。遂在原來治療基礎上加用葉酸5 mg，3次/d口服，Vit B12500 μg，2次/d靜脈推注。但患者及家屬對治療依從性差，堅決要求出院，后續治療不詳。

2 討論

脊髓亞急性聯合變性（Subacute combined degeneration of the spinal cord）是由于Vit B12缺乏導致的神經系統變性，病變主要累計脊髓后索、側索及周圍神經，大腦白質也可受累，臨床表現為貧血、深感覺缺失、感覺性共濟失調及痙攣性癱瘓，常伴有周圍神經感覺障礙。體內Vit B12缺乏，導致其依賴酶缺陷，引起S腺苷蛋氨酸降低，使多方面甲基化反應受阻，核糖核酸（RNA）減少，神經營養不足產生神經軸突變性；Vit B12缺乏，磷脂代謝障礙，脊髓髓鞘蛋白甲基化降低，使神經髓鞘腫脹、斷裂、脫落；Vit B12缺乏，L-甲基丙二酰CoA大量堆積，抑制甲基丙二酰CoA變位酶，使L-甲基丙二酰CoA轉化發生障礙，而后者結構與脂肪酸合成的中間產物丙二酰CoA相似，從而影響脂肪酸正常合成，導致髓鞘變性，出現進行性脫髓鞘。根據相關報道，Vit B12缺乏多因吸收不良所致（如胃大部切除術后），極少數為攝入不足引起的。

國內相關報道血清Vit B12水平不能反映機體Vit B12水平及組織對Vit B12的儲備能力，換言之，即使明確診斷為脊髓亞聯合變性的患者的血清Vit B12水平可以再正常范圍內[1-2]。血清Vit B12水平在脊髓亞聯合變性診斷中的意義不大，僅可以作為參考。

本例患者既往無手術史和消化系統疾病史，胃鏡檢查結果未見明顯異常，基本可排除吸收障礙；患者長期素食，導致體內Vit B12含量減少，入院時即有脊髓后索損害引起的babinski征陽性及Romberg征陽性，且患者入院后病情進展性加重，逐步出現了雙下肢大關節位置覺、運動覺、振動覺減弱，右側出現babinski征陽性。且新發巨幼紅細胞貧血。追問病史得知患者入院期間因痛風急性發作多次大量服用秋水仙堿，查閱相關文獻示秋水仙堿可以抑制Vit B12在腸道的吸收，且可以抑制骨髓造血細胞的有絲分裂功能，并可以損傷外周神經。考慮大量服用秋水仙堿為SCD的誘發加重因素，因此脊髓亞聯合變性診斷明確。但仍需與以下疾病相鑒別：①脊髓多發性硬化；②脊髓壓迫癥（包括髓外腫瘤、椎間盤突出、脊髓空洞癥等）；③脊髓缺血性血管病；④多發性神經病（錐體束征陰性，腱反射低下）[3-4]。

脊髓亞聯合變性在臨床上并不少見，但是由大量服用秋水仙堿引起該病的報道還不多，應引起重視。

[1] 王擁軍.神經病學[M].北京:科技出版社,2009:33.

[2] 郭軍紅,侯玉立,吳士文.解龍昌對激素治療敏感的脊髓亞急性聯合變性1例[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2008,15(1):5.

[3] 孫緒勇.巨幼細胞性貧血并亞急性聯合變性[J].臨床誤診誤治,2006,19(1):2.

[4] 劉桂芳,李 娜,劉衛剛.脊髓亞急性聯合變性1例報告[J].南方醫科大學學報,2007,27(1):10.