植入式靜脈輸液港囊袋感染誤診1例報告

王 京，盧 義，顧 明，陳云波（吉林大學第二醫院，吉林 長春 130021）

植入式靜脈輸液港（Implantable venous accessport，IVAP）又稱植入式中央靜脈導管系統（cCV-PAS），簡稱輸液港，分為導管與注射座兩個部分[1]。它可以完全植入體內，埋于皮下組織，縫合手術切口后可形成絕對閉合的靜脈輸液系統。

1 病歷摘要

患者，女，48歲。因門診體檢乳腺彩色多普勒超聲示：右乳11點鐘方向距乳頭4 cm探及1.3 cm×1.9 cm實質低回聲光團，形狀欠規則，可見部分飽滿，邊界不清，內部回聲不均勻，并可見小片狀無回聲區，內部血流信號較豐富。于2011年9月20日10時30分入住我院普通外科乳腺組。完善術前常規檢查，無絕對手術禁忌指征，于2011年9月22日13時在全身麻醉下行“乳腺腫物切除術”，術中快速病理回報：（右側乳腺）浸潤性導管癌，遂行“右側乳腺癌改良根治術、輸液港植入術”。因患者乳腺腫物長于外上象限，故依據病情術中外上側皮膚、皮下組織切除范圍較大。輸液港植入術我院常規采取的術式為經右側頸內靜脈置入（左側導管感染發生率明顯高于右側導管感染發生率），將輸液港注射座埋于右鎖骨下窩胸大肌筋膜下[2]。由于鎖骨下窩與右乳外上象限相接近，因此在右乳癌改良根治術后制作安置注射座的囊袋過程中出現了囊袋與切除后乳腺的皮下相通，術中采取了縫合線縫合漏口，制作出了人工囊袋，完成輸液港植入術。乳腺切口給予胸帶壓迫。患者恢復較快，5 d后胸部引流管引流量約為10 ml。予以拔除引流管，繼續胸帶壓迫。輸液港切口恢復良好。患者由于個人原因拒絕留院觀察，轉于當地醫院治療。10 d后因切口感染再次轉入我院。追述病史：患者轉院回家途中碰撞擠壓傷口，出現切口血腫，由于血腫程度較輕，當地醫院給予加壓包扎后由于治療設施不全予以非輸液港專用蝶形無損傷針穿刺行化學治療。化療用藥過程中，患者自覺胸部切口不適加重，切口有膿性滲出，周圍出現紅腫。當地醫院診斷為“右側乳腺癌改良根治術后切口感染”，給予乳腺切口局部消毒治療同時繼續化療，切口感染治療無效并且膿性滲出增多、紅腫繼續加重。轉入我院后，查體：T 37.8℃。可見乳腺切口有膿性滲出，周圍紅腫，皮膚硬化。輸液港囊袋切口皮膚紅腫，皮膚略硬，觸痛。按壓后可感覺注射座周圍液性空腔感。臨床醫生自囊袋處抽出膿液。患者血常規檢查結果示：WBC 12×109/L、N 0.8、L 0.2。另結合患者為同側雙術式，術中兩個手術囊腔皮下相通后縫合，術后采用非專用針穿刺化療，同時乳腺切口處外傷碰撞形成血腫，擬診為“輸液港囊袋感染”，輸液港囊袋感染多為葡萄球菌感染，為防止長期發燒、細菌感染引起敗血癥，遂給予全身抗生素治療，輸液港和乳腺局部切口清創、殺菌，反復生理鹽水沖洗[3]。未見明顯療效，遂及時手術取出輸液港，取出后繼續給予抗生素治療，切口按需換藥。2 d后體溫、生化檢查均恢復正常，7 d后膿性滲液消失，紅腫、局部皮膚硬化均明顯好轉。確診為“輸液港囊袋感染”。囑其定期換藥后，予以辦理出院。

2 討論

輸液港囊袋感染多是因為輸液港置于胸大肌筋膜下，注射座隆起使表面局部皮膚彈性減弱，皮下組織血液循環減慢，腫瘤患者長期應用化療藥物，致使機體免疫力嚴重下降，反復的穿刺后微生物通過穿刺針移位至輸液座周圍，易引起囊袋感染[1-4]。

2.1 病例分析：輸液港可分為經頸內靜脈、經鎖骨下等多種方式植入體內，我們采取超聲定位下低位頸穿經頸內靜脈置入植入式液港，既安全、可靠又減小了患者的經濟開銷。是患者有效治療疾病又不影響日常生活的保障。我院右側惡性乳癌需植入輸液港的患者占乳腺患者總數的12.5%。出現術中輸液港囊袋漏的患者僅占1.5%。本例患者出現輸液港囊袋漏易造成輸液港囊袋以及乳腺切口的移行感染。屬需高度預防術后感染的人群。但患者不聽勸阻，執意轉院治療，出現意外碰撞，形成血腫。血腫為細菌的良好培養基，為細菌移行感染提供了條件，掩蓋了真正的病情，主觀上錯誤引導了當地醫院的誤診。并且，輸液港屬于一種新型高端的醫療材料。患者于當地醫院使用非專業無損傷針給予用藥，這大大增加了對注射座的損壞、滲液、漏液以及穿刺后微生物通過穿刺針移至輸液座的可能，最終導致了輸液港囊袋感染。

2.2 誤診原因分析：①片面聽從患者的誤導敘述，如患者切口的意外碰撞血腫；②工作粗心，對患者缺乏認真細致的全面查體，將重點放置于乳腺切口的感染，并未發現患者輸液港囊袋的感染，未究其病因的根本，拖延了輸液港囊袋感染病情，造成最終手術取出輸液港而不能繼續使用；③當地醫院醫生對于輸液港的使用要求與輸液港的常見問題缺乏認識。

2.3 誤診預防：①詳細詢問患者病史，不要片面聽從患者主觀陳述， 應對患者進行認真的、全面的體格檢查；②對輸液港有充分的認識和了解。不能單憑個人經驗盲目作出診斷，以免誤診；③增強醫生的責任心，也是避免誤診的關鍵。可進一步請上級醫生會診，請上級醫院會診以明確病情。

[1] 郭宏晶,吉鐵鳳.植入式靜脈輸液港應用進展及臨床體會[J].實用醫技雜志,2010,17(4):340.

[2] Pratt R.National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England[J].Journal of hospital infection,2007,65(1):1.

[3] Oliver M.Risk of bacteremia from temporary hemodialys catheters by site of insertion and duration of use:aprospective study[J].Kidney international,2000,58(6):2543.

[4] Biffi R.Use of totally implantable central venous access port for high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation:results of a monocente series of 376 patients[J].Annals of oncology,2004,15(2):29.