早發型重度子癇前期終止妊娠時機的研究進展

姜長麗（天津市寧河縣醫院婦產科，天津 寧河 301500）

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特發的威脅母嬰健康的嚴重病癥，是導致孕產婦及圍生兒死亡的重要原因之一。而早發型重度子癇前期（Early onset Severe preeclampsia，ES-PE）發病早、進展快、病情嚴重，母兒并發癥發生率高，是產科醫師所面臨的較為棘手的問題。國外報道早發型子癇前期占所有妊娠高血壓疾病的20.4%，而國內報道為11.09%[1-3]。子癇前期是妊娠期特有的疾病，適時終止妊娠，去除病因，是治療重度子癇前期的有效措施。但早發型重度子癇前期，胎兒尚未足月，是否進行期待治療、期待治療的時限、終止妊娠的時機及方式都是困擾產科醫師的問題。當地的醫療水平、患者的意愿、經濟狀況亦是重要影響因素[4]。早發型重度子癇前期是指發生于32～34周之前的重度子癇前期，因其有較高的孕產婦并發癥發生率及圍生兒病死率，一些患者主動或被動地選擇了終止妊娠[5]。因此，何時終止妊娠成為世界范圍內產科臨床醫生研究和探索的熱點。現報告如下。

1 早發型重度子癇前期的概念及臨床特點

近年來，早發型重度子癇前期的研究受到國內外學者的普遍關注，但迄今為止仍無統一界定范圍。目前基本分為兩派意見，一派以楊玫為代表，以孕32周為界定劃分為早發型重度子癇前期，它能準確地反映發病孕周與分娩結局的關系[6]。另一派基于圍生兒結局的考慮，更多的學者界定為34周，許多研究顯示孕34周的早產兒的存活率與37周相比，差異無統計學意義（P＞0.05），持這種觀點的有Friedman等學者。

早發型重度子癇前期的臨床特點是妊娠20周即可發生高血壓、蛋白尿，隨妊娠的進展血壓升高幅度大。尿蛋白出現早且含量較高，常＞5 g/24 h；更易出現自覺癥狀；易發生低蛋白血癥、肝、腎功能損害、HELLP綜合征、肺水腫、心力衰竭、胎盤早剝等；圍生兒結局差，FGR、新生兒重度窒息和病死率明顯高于晚發型；下次妊娠時再發風險高。

2 發病孕周、終止妊娠孕周與母兒預后的關系

有研究表明，早發型重度子癇前期期待治療的主要目的是改善圍生兒預后，從隨訪結局來看，大多數新生兒預后良好。因此認為早發型子癇前期雖有較高的母嬰并發癥，早治療，盡量延長孕周，分娩前給予促胎肺成熟治療，選擇理想的終止妊娠時機和方式，分娩后得到NICU的及時幫助治療，是保證母兒獲得良好預后的關鍵[7]。有文獻報道，重度子癇前期發病越早，預后越差[8]。近年來的研究顯示，發病孕周及終止妊娠孕周在孕32周前與32周后圍生兒的存活率差異有統計學意義（P＜0.05）；而發病孕周及終止妊娠孕周在孕34周前與34周后的患者并發癥差異有統計學意義（P＜0.05）。有文獻報道，此類患者孕23周胎兒出生后死亡率為100%，孕26周前超過75%，孕30周時小于10%，以后每增加1周下降1%，直至孕34周才有所改善[9]。陳蕾等的研究顯示，胎齡和新生兒窒息是影響早發型重度子癇前期早產兒生存率的主要因素[10]。可見，胎齡不但影響圍生兒結局，也是影響出生后1年內嬰兒期預后的主要因素。

3 早發型重度子癇前期終止妊娠的最佳時機

多數學者認為以34周左右為宜，應豪認為孕34周后，如果胎肺成熟期待治療對改善母兒結局意義不大，過長的期待治療并不能改善新生兒結局，反而會增加胎兒窘迫的發生率，且患者發生并發癥的幾率也大。隨著新生兒監護條件的提高，有學者提出，對于早發型重度子癇前期患者，病情不穩定，在兒科醫生的共同參與下，終止妊娠的時機可提前至32周。有文獻報道，30～34孕周早發型重度子癇前期孕婦終止妊娠后，我國圍生兒死亡率為47.37%，遠遠高于國外同期的圍生兒死亡率[11]。對于發病孕周小于31周距32～34周為時較遠的患者來說，期待療法成為目前產科醫生探索的熱點。有研究表明發病孕齡為28～31+6周的早發型重度子癇前期患者，經對癥處理、密切觀察病情、積極期待治療，可有效改善圍生兒結局而不增加孕產婦并發癥發生率，應盡可能延長孕周[12]。

4 早發型重度子癇前期期待療法的時限

大多數國內外學者認為早發型重度子癇前期使用期待療法，平均延長妊娠期10～15 d。隨著新生兒急救、監護技術水平的提高，有較好NICU條件的醫院，當孕齡達到32周后，臨床醫師不愿意再讓孕婦承擔未可知的風險而選擇盡早終止妊娠。也有學者主張孕齡小于34周的患者期待療法時，用地塞米松6 mg，肌內注射，1次/12 h，共用2次，促胎肺成熟1個療程后24 h可終止妊娠。對于孕齡小于28周的患者，大多數學者主張盡早終止妊娠，是居于胎兒孕齡小，期待治療時間必然更長，容易出現母兒嚴重并發癥且新生兒預后差，盡早終止妊娠以避免進一步危及母體健康。因此對早發型重度子癇前期的治療，需要綜合分析孕婦及胎兒兩方面的因素，選擇合適的病例，依據個體化治療的原則，適當進行期待治療，并應密切監測孕婦的全身狀況，一旦出現重要臟器功能損害及并發癥傾向即應終止妊娠。在保證母親安全的前提下，盡量提高胎兒的生存能力[13]。早發型重度子癇前期患者終止妊娠的指征：經治療病情穩定者盡量延長至34周后。如病情進展出現血壓不能控制，舒張壓持續大于110 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），伴有肺水腫；或HELLP伴消化道癥狀；嚴重心、肝、腎功能損害；出現持續頭痛、視覺障礙：胎盤早剝；胎心監護呈反復晚減或者重度變異減速：B超評估胎兒1～2周無生長；胎兒臍血流出現舒張末期血流缺失或反流；羊水指數≤2者需及時終止妊娠[14]。

5 早發型重度子癇前期患者終止妊娠的方式

目前尚無統一意見。重度子癇前期不是剖宮產的指征近年來有學者探討引產對重度子癇前期的影響發現。嚴格選擇病例，引產和陰道分娩并不影響圍生兒結局。但陰道分娩無疑加重了孕產婦及胎兒的負擔，導致原有疾病的加重，使母嬰缺氧狀態更加危險。因此，對于短期難以陰道分娩的孕婦多采用剖宮產，防止母嬰在產程中出現嚴重的并發癥。

綜上所述，對早發型子癇前期的處理應采取個體化原則，應仔細平衡母兒兩方面的利益。對孕齡28周以上患者可選擇期待治療，必須與患者進行充分溝通，講明目的、預后，嚴密監測下進行治療，盡可能地維持妊娠到34孕周，若出現孕婦病情惡化或產科并發癥，則應及時終止妊娠；對孕周＞29～30周，已行促肺成熟處理，胎兒存活的可能性大時，若宮頸已成熟，無嚴重并發癥，可行陰道分娩；對初產婦、宮頸條件不成熟、產前子癇、胎盤早剝、胎兒窘迫及HELLP綜合征等母兒嚴重并發癥時，采用剖宮產盡快終止妊娠是一種較為安全的選擇[15]。

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