鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折

陳華偉，蔡延祿，陳萬安（廣東省汕頭市澄海區人民醫院骨科，廣東 汕頭 515800）

肩鎖關節脫位是一種常見的肩部運動損傷，占肩部損傷的10%[1]。筆者自2006年1月～2010年12月，應用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折57例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組57例，男44例，女13例，年齡19～67歲，平均41歲。右側39例，左側18例；車禍31例，摔傷16例，其他運動損傷10例；其中肩鎖關節脫位26例，鎖骨遠端骨折31例；均為閉合性骨折，受傷到手術平均時間3 d。

1.2 手術方法：采用臂叢神經麻醉，仰臥位，患肩墊高30°，頭部轉向對側，沿鎖骨遠側段至肩峰外側作橫弧形切口，切開顯露鎖骨遠段骨折端，切開肩鎖關節囊，顯露肩鎖關節、肩峰、喙突，清除關節內血痂及關節軟骨碎片，將鎖骨鉤鋼板的鉤垂直刺入肩鎖關節內并插進肩峰下，鋼板置于鎖骨上，將鎖骨斷端或脫位的鎖骨遠端向下壓，同時可利用鋼板下壓鎖骨，使骨折或脫位復位。鎖骨遠端平肩峰，分別鉆孔擰入螺釘，鎖骨鉆孔時，在鎖骨下方用骨膜剝離子加以保護，防止鉆頭對鎖骨下血管、神經的損傷，若骨折端有碎骨塊，可用螺釘或鋼絲固定，螺釘固定時應避開鋼板螺釘位，4-0可吸收線修補斷裂的肩鎖韌帶和關節囊。

2 結果

本組隨訪6～36個月，根據Lazzcano標準評定患者術后的功能，均達到優。所有病例切口Ⅰ期甲級愈合，術后無感染，無神經、血管損傷，無內固定物松動或斷裂，無再次脫位，無骨折不愈合或畸形愈合等現象。術后復查X線片均顯示骨折或脫位固定復位良好，能恢復正常的日常工作。

3 討論

肩關節的穩定性靠關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌及斜方肌的腱性附著部位的維持。鎖骨骨折或肩鎖關節脫位內固定的目的在于解剖復位，固定牢固，以達到恢復鎖骨及肩鎖關節的正常形態和功能，以其早期肩關節的功能鍛煉。

鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠端向上、向后移位。此類骨折閉合復位無法獲得滿意對位，或復位后無法用外固定維持確實對位，從而導致復位不良或再次脫位，往往需要手術切開復位內固定。以往此類手術治療常用克氏針或加鋼絲固定及張力帶鋼絲固定。這種內固定克氏針經肩鎖關節固定，限制了肩鎖關節的微動，常引起肩鎖關節僵硬；由于肩鎖關節受到較強的應力作用，克氏針易松動、滑脫[2-3]；針眼外露感染；肩關節活動時針端刺激疼痛；克氏針強度難以達到鎖骨內固定的生物力學要求，易出現折彎、折斷。這些缺點都容易造成內固定失敗，且去除內固定后常發生再次脫位。

鎖骨鉤鋼板完全按鎖骨遠端及肩峰結構設計，符合肩鎖關節的解剖特點和生物力學特點，分為左、右兩種鋼板，板鉤從肩鎖關節下方通過置于肩峰下，與鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用，在鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力。這樣為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個穩定無張力的環境，為今后軟組織的愈合提供條件，同時也有效防止肩鎖關節再次脫位。因解剖原因，喙鎖韌帶斷裂后難以修復，喙鎖韌帶短，斷裂后與周圍組織界限不清，分離困難，且有可能加重副損傷，而且實際操作中也難以對韌帶進行滿意的縫合修補，則認為不必作勉強的修復。有文獻報道，對鎖骨遠端骨折或肩鎖關節脫位，不需做喙鎖韌帶修補[4-5]。骨折或脫位整復和足夠的時間固定后，韌帶自然對合靠近瘢痕修復。而采用闊筋膜移植修復喙鎖韌帶，移植的腱性組織會因時間的推延而出現退變、松弛，失去固定作用[6]。我們只修復肩鎖韌帶，肩鎖韌帶無需作另外顯露，復位固定后斷端靠近，縫合修復較方便，同時將斜方肌和三角肌的邊緣縫合修復，加強肩鎖關節的穩定性，內固定物取出后無發生肩鎖關節再脫位現象。

正常肩鎖關節有20°的活動，鎖骨鉤鋼板的鉤端扁平光滑與肩峰無作固定，當肩關節外展上舉時，允許被固定的關節有一定的微動，符合肩關節微動特性，使患者早期的關節活動可達到正常范圍，避免由于長時間的固定造成關節的廢用。鉤端與肩峰之間的微動有時可造成相互摩擦、撞擊，引起肩部疼痛。有學者報道鎖骨鉤鋼板固定肩部疼痛發生率達25.5%[7]。

有關手術時機問題。手術時間延遲不但會給骨折及關節脫位的復位帶來困難，同時喙鎖韌帶和肩鎖韌帶、肩鎖關節囊也形成一定的瘢痕，對術中韌帶的修補和術后斷端的瘢痕愈合帶來嚴重的影響降低了愈合結合力，增加術后肩鎖關節再脫位的風險。所以，肩鎖關節脫位或鎖骨外端骨折應盡早手術，以免影響療效。

[1]姜曉琪,陳文均,夏 軍,等.喙肩韌帶移位加LCP鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(10):894.

[2]陳長龍,鄭容生.鎖骨內固定松動滑脫24例分析[J].中國骨傷,1998,11(1):67.

[3]黃球華.鎖骨骨折髓內圓針滑脫的原因及預防[J].骨與關節損傷雜志,1996,11(1):29.

[4]王 輝,王曉丹.骨穿針微型支架外固定治療肩鎖關節脫位[J].骨與關節損傷雜志,1995,3(1):170.

[5]田慧中,陳環球,王 彪,等.鋼絲固定治療肩鎖關節骨折脫位合并喙鎖韌帶撕裂[J].解剖與臨床雜志,2003,8(1):41.

[6]赫明堂,宋樹均,刁慶勛,等.生物聚酯人工韌帶重建喙鎖韌帶術[J].骨與關節損傷雜志,2001,16(5):384.

[7]朱義用,汪建良,許科峰,等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的肩痛原因分析[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(7):692.