胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的病理特征與療效相關性分析

南壽山，靳 榮，竇廣仙（天津市第五中心醫院消化科，天津 300450）

黏膜相關淋巴組織（Mucosa-Associated Lymphoid Tissue，MALT） 型淋巴瘤是最常見的結外低度惡性淋巴瘤，最早于1983年由Isaacson等提出，具有獨特的組織學特征和臨床生物學行為[1]。其占所有非霍奇金淋巴瘤的8%，原發于胃的 MALT 淋巴瘤最為常見，占胃腫瘤的3%[2]。胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌（H.pylori）感染有關，是可經抗生素根除Hp而治愈的腫瘤之一。但仍有部分病例根除H.pylori后療效不佳，需手術治療。探討胃MALT淋巴瘤臨床病理性特征與根除H.pylori療效之間的關系尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2006年～2011年經胃鏡胃黏膜活檢及手術標本病理確診的23例胃MALT型淋巴瘤病例。其中男14例，女9例，年齡42～74歲，平均62歲。依據WHO新分類的診斷標準，分析其病理切片及病理特點，同時總結其臨床病史、癥狀、內鏡表現，所選病例隨訪至2011年12月共5年，隨訪時間4～60個月。

1.2 方法：對23例胃MALT淋巴瘤患者進行臨床癥狀、內鏡形態、病理特點以及不同治療方法所產生的療效進行統計。

2 結果

2.1 臨床表現：所有患者均有非特異性癥狀，其中上腹部疼痛17例（73.9%），貧血6例（26.1%），上消化出血5例（21.3%），上腹部腫塊2例（8.7%），伴有全身癥狀（消瘦、盜汗、發熱）6例（26.1%）。

2.2 胃鏡下特點：胃MALT淋巴瘤胃鏡表現缺乏特異性，病變表現為廣泛及多灶性，可累及多部位。本組中胃竇部9例（39.1%），胃竇、胃體多灶性13例（56.5%），胃體部1例（4.3%）。形態學表現為腫塊、結節、潰瘍或彌漫浸潤改變，23例中，巨大潰瘍型9例（39.1%），黏膜皺襞粗大、糜爛、彌漫浸潤12例（52.2%），多發結節性隆起2例（8.7%）。

2.3 病理特點：胃MALT淋巴瘤組織學特征[3]：①邊緣區B淋巴細胞克隆性增生。腫瘤細胞多數小或中等大小，胞質淡染或透明，核圓、卵圓或不規則如小裂核樣，核分裂象少見。這是最基本的組織學改變，診斷中必不可少；②淋巴上皮病變。瘤細胞浸潤上皮隱窩，破壞腺上皮和黏膜，并在腺上皮內集聚，黏膜腺體減少，部分腺體上皮不完整，被腫瘤性淋巴細胞取代；③淋巴濾泡被瘤細胞浸潤。腫瘤細胞逐步浸潤并完全取代反應性濾泡，呈克隆性增生。

本組23例均經胃黏膜活檢病理檢查，其中21例H.pylori檢測陽性，陽性率為91.3%。病變局限于胃黏膜及黏膜下層20例（87.0%），侵犯肌層2例（8.7%），侵達漿膜1例（4.3%）。其中5例（21.3%）組織中見淋巴上皮病變。

2.4 治療：胃MALT淋巴瘤目前尚無統一的最佳治療方案，既往主要為手術治療，近幾年向綜合治療發展，保留胃功能的放療和化療已成為主要治療手段。H.pylori感染與胃MALT淋巴瘤形成密切相關，故治療胃MALT淋巴瘤需根治H.pylori。研究表明，對早期 MALT淋巴瘤，病變局限于黏膜和（或）黏膜下層者，根治H.pylori感染可以治愈，完全緩解率可達到75%[4-6]。2009年NCCN指南推薦：對于局限性的病例（ⅠE期，H.pylori陽性），首先給予抗生素聯合質子泵抑制劑治療，腫瘤緩解可能是緩慢的，通常經過3個月胃鏡檢查才能觀察到瘤灶的變化。Raderer等認為，即使H.pylori為陰性的早期胃MALT淋巴瘤患者，應用抗生素仍然可以取得一定療效[7]。但根除H.pylori治療對浸潤胃壁深層的高度惡性MALT淋巴瘤效果不明顯[8]。化療用于對抗菌治療不敏感的患者，可使大多數患者的病灶完全消退。化療方案以COP方案最為簡單適用，毒性小。本組23例胃MALT淋巴瘤患者中，21例H.pylori感染者均經質子泵抑制劑（PPI）加克拉霉素加阿莫西林規范治療，根除H.pylori后2個月復查胃鏡，17例（73.9%）病灶完全消失，隨訪2年內未復發；4例病灶明顯縮小，行COP方案化療后，其中3例病灶消退，隨訪至今未復發；1例出現惡化，轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤，1年后死亡。2例Hp陰性的巨大潰瘍患者直接手術切除，術后均行CHOP方案化療，隨訪5年未發現病灶復發。

3 討論

胃MALT型淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤的一種，其預后與病理類型有關，分化較好的低度惡性的對化療效果比較好。胃MALT淋巴瘤是一種少見的疾病，隨著胃鏡檢查的推廣和人們對其認識的提高，今年檢出率呈上升趨勢。但因其起病隱匿，癥狀缺乏特異性，早期診斷率低。胃鏡檢查是早期診斷胃MALT淋巴瘤的重要方法，多灶取材病理組織學檢查仍是發現本病的最有效、最可靠的方法[9]。本研究結果顯示，發病年齡、性別、腫瘤累及部位和體積大小等對生存率沒有明顯影響，胃MALT淋巴瘤可能為多源發生；而腫瘤是否侵犯到肌層以及是否有遠處轉移與生率存在顯著相關性，當腫瘤侵及肌層以及出現遠處播散時惡性程度會逐漸提高，其原有的惰性逐漸喪失。因此，對于早期病變，抗H.pylori治療即可治愈。對已明確有病變存在，不能確診，又高度懷疑本病者，可在積極抗H.pylori治療基礎上定期復查，如病變好轉不明顯，應積極行COP方案化療，化療效果不明顯者，盡早手術。對浸潤胃壁深層的高度病變MALT淋巴瘤，手術加術后化療仍是治療該病的主要手段。

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