藥物流產終止早孕失敗的原因及處理

黃亞青（江蘇省常州市第一人民醫院婦科，江蘇 常州 213003）

近十余年來，米非司酮配伍米索前列醇終止早孕已在臨床工作中廣泛應用，取得了較好的效果，但仍有部分患者發生藥物流產不全及失敗。對可能導致藥物流產失敗的相關因素作了如下總結，并對部分蛻膜殘留者進行藥物性刮宮，取得了明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年1月～2010年1月，在本院門診進行藥物流產的健康婦女4 020例，年齡18～46歲，平均26.8歲，停經＜50 d，婦科檢查子宮不超過孕7周大小，尿β-HCG陽性，B超示宮內妊娠，妊娠囊三徑線直徑均≤3 cm，無嚴重心、肝、腎疾病和前列腺素使用禁忌證。

1.2 用藥方法：用藥第1天口服米非司酮首劑量50 mg，12 h后再服25 mg，第2天用法同第1天，服用米非司酮前后均禁食2 h，第3天頓服米索前列醇600 μg，留院觀察6～8 h，如服用米索前列醇后3 h仍未排出妊娠囊，再加服米索前列醇600 μg，組織物排出后均由醫師確認，如出血量超過月經量，無論妊娠囊排出與否，均需及時處理。

1.3 藥物流產失敗的判斷：①用藥后無妊娠囊排出；②用藥后妊娠囊排出，在隨診過程中因出血時間過長而行清宮術或藥物性刮宮，宮內物經病理診斷均為蛻膜組織。

1.4 統計學方法：組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 藥物流產失敗率：4 020例中，藥物流產失敗490例，失敗率為12.19%。

2.2 藥物流產失敗的原因分析及處理

2.2.1 既往妊娠、分娩情況：本研究中G1P0者1 996例，藥物流產失敗92例，失敗率為4.61%，G≥2P0者810例，藥物流產失敗64例，失敗率為7.90%，G2P1者760例，藥物流產失敗84例，失敗率為11.05%，G≥3P1者454例，藥物流產失敗62例，失敗率為13.66%，其中有剖宮產史者160例，藥物流產失敗60例，失敗率為37.5%，自然分娩1 054例，藥物流產失敗86例，失敗率為8.16%，由此可見，有剖宮產史者藥物流產失敗率明顯高于自然分娩者，差異有統計學意義（P＜0.01），有流產、分娩史者藥物流產失敗率明顯高于無流產、分娩史者。且流產次數越多，藥物流產失敗率越高（P＜0.01）。

2.2.2 妊娠囊直徑：B超探測妊娠囊直徑＜1 cm 1 020例，失敗62例（6.08%）；妊娠囊直徑1～2 cm 1 896例，失敗152例（8.02%）；妊娠囊直徑＞2 cm 1 104例，失敗276例（25.0%）。B超探測妊娠囊直徑＜1 cm及1～2 cm者藥物流產失敗率明顯低于妊娠囊直徑＞2 cm者，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.3 停經時間：停經35～40 d者共1 798例，藥物流產失敗140例，失敗率為7.79%，停經41～49 d者共2 222例，藥物流產失敗350例，失敗率為15.75%，停經41～49 d者藥物流產失敗率明顯高于停經35～40 d者，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.4 子宮位置：子宮前位1 500例，藥物流產失敗104例，失敗率為6.93%，水平位674例，藥物流產失敗60例，失敗率為8.90%，后位1 846例，藥物流產失敗326例，失敗率為17.66%，可見，后位子宮藥物流產失敗率明顯高于前位及水平位子宮者（P＜0.01）。

2.2.5 藥物流產失敗者的處理：490例中，藥物流產第3天66例妊娠囊未排出者當天行人工流產術，有妊娠囊排出者424例，隨診半月仍有少量陰道出血，B超檢查提示宮腔內有蛻膜殘留，其中殘留面積大于2 cm2者144例行清宮術，宮內物病檢證實為蛻膜組織。殘留面積小于2 cm2者280例，隨機分為兩組，每組140例，觀察組行藥物性刮宮（口服安宮黃體酮10 mg，1次/d，連續10 d），對照組行常規清宮術。觀察組140例患者，陰道流血停止時間3～5 d，宮腔內異常回聲團塊消失136例，治愈率97.14%；對照組140例患者，陰道流血停止時間2～3 d，宮腔內異常回聲團塊消失140例，治愈率為100%。觀察組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），宮腔排出物及清除物病檢均證實為蛻膜組織。

3 討論

米非司酮和米索前列醇終止早孕在臨床工作中已得到了充分肯定，但仍有少數失敗者。本組資料藥物流產失敗率達12.19%，分析原因歸納如下。

3.1 既往妊娠分娩情況：本組資料顯示有剖宮產史者藥物流產失敗率明顯高于自然分娩者，剖宮產后由于子宮形成疤痕及粘連，致使子宮形態和位置發生改變，從而影響了子宮節律性收縮，致使胚胎組織不能及時順利排出，導致不全流產。因此，對有剖宮產史者，應慎重選擇藥物流產，同時，有分娩史、流產史者藥物流產失敗率明顯高于初孕婦，流產次數越多藥物流產失敗率越高，人工流產術可引起子宮內膜機械性損傷，術后易發生子宮內膜炎，使再次妊娠后蛻膜發育不良致胎盤粘連。流產次數越多造成子宮內膜損傷和感染的機會就越多，導致胎盤粘連的可能性就越大，再次妊娠行藥物流產時蛻膜不易徹底排出，致不全流產。所以，我們對人工流產次數多者應慎重選擇藥物流產。

3.2 妊娠囊直徑：藥物流產中妊娠囊的大小與完全流產率密切相關。妊娠囊直徑大于2 cm者藥物流產失敗率相對較高，妊娠囊大小是胚胎發育的基礎，妊娠囊越大蛻膜越多。Schindler等研究證實米非司酮作用于蛻膜與絨毛，在妊娠囊完整排出后，常有不等量的蛻膜殘留，可能是米非司酮劑量不足或維持時間不夠，不能有效地抵消孕酮對靶組織的作用，導致藥物流產失敗[1]。因此建議若妊娠囊直徑大于2 cm者在藥物流產后出血持續不凈，應及時清宮。

3.3 停經時間：停經41～49 d者藥物流產失敗率明顯高于停經35～40 d者，隨著停經天數的增加藥物流產失敗率也隨之增加，因為隨著孕期延長，體內孕酮水平提高，難以被米非司酮拮抗，故一旦確診早孕應盡早用藥。

3.4 子宮位置：本組資料顯示藥物流產效果與子宮位置有一定關系，后位子宮者藥物流產失敗率明顯高于前位及水平位子宮者，原因在于藥物流產是阻止妊娠發展，引起子宮節律性收縮，而達到終止妊娠的目的。后位子宮的宮腔與宮頸外口之間產生了一定的角度，當子宮節律性收縮時宮內妊娠物不能及時排出，同時，因藥物吸收代謝存在個體差異，使常規劑量的前列腺素類藥物引起的宮縮不能將絨毛及蛻膜全部排出，從而造成了后位子宮藥物流產失敗率高于前位及水平位者[2]。

3.5 藥物性刮宮的效果：本組資料中蛻膜殘留面積小于2 cm2者有140例選擇了藥物性刮宮，取得了良好的效果，以往傳統的清宮術，極易損傷子宮內膜甚至肌層，同時在流血時間長的基礎上再給予清宮術，更增加了感染機會，易引起子宮內膜炎、盆腔炎甚至不孕[3]。藥物性刮宮者采用安宮黃體酮口服，引起子宮內膜撤退性出血，殘留蛻膜隨之排出，避免了手術清宮。安宮黃體酮具有迅速修復子宮內膜的作用，大劑量孕激素作用后突然停藥導致撤退性出血，子宮內膜功能層完全剝脫，剝脫過程中將宮腔內的少量殘留物一并帶出，起到藥物性刮宮的作用。

[1] Schindler AM,Zanon P,Obradovic D,et al.Early ultra-structural changes in RU-486 exposed deciduas[J].Gyneol Obstet Invest,1985,20(2):62.

[2] Begdemn,Swahn ML.Progesterone receptor blockage:effect on uterine contractility and early pregnancy[J].Contraception,1985,32(1):45.

[3] 田翠平.藥物流產蛻膜殘留的處理[J].中國計劃生育學雜志,2001,13(2):121.