章建衛，劉曦明，蔡賢華，張 鑫

SchatzkerⅥ型平臺骨折是高能量脛骨平臺骨折，患者多由于膝關節遭受內、外翻暴力撞擊或墜落造成的壓縮暴力等造成。此類骨折是關節內骨折，此外在骨折的同時常合并有交叉韌帶、半月板及皮膚軟組織損傷等，這不僅加重了手術的難度，而且大大增加了術后并發癥的發生。有限切開復位、生物學固定是目前脛骨平臺骨折的治療方向。我院骨科2010年5月～2012年6月應用單純外側鎖定加壓鋼板或內側T型鋼板治療29例SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折，取得良好療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

患者選自本院2010年5月～2012年6月收治的29例診斷為脛骨平臺雙髁骨折的病例，按Schatzker分型，均為Ⅵ型脛骨平臺骨折。男性17例，女性12例;年齡19～76歲，平均40.2歲。致傷原因:道路交通傷16例，高處墜落傷7例，重物砸傷5例，其他傷1例。閉合性骨折27例，開放性骨折2例。合并骨盆骨折2例、股骨骨折3例、跟骨骨折2例，半月板損傷22例，交叉韌帶損傷6例，內側副韌帶損傷2例。

2 手術方法

手術一般于傷后7～14d在膝關節腫脹消退、皮膚軟組織條件及全身狀況允許的情況下進行。術前常規行X線片及CT三維重建確定骨折復位的參照面，依據平臺骨折分離移位、粉碎程度的不同選擇膝前外側切口或內側切口或前外側聯合內側切口，直視下用骨刀撬撥骨折的關節面使脛骨平臺復位，用多枚克氏針臨時固定，遺留骨缺損處進行植骨，選擇合適的脛骨平臺鋼板固定，于脛骨近端外側插入鎖定加壓鋼板(或內側置入T型鋼板)。但對于內、外側髁均有不同塌陷、分離移位者常需采用前外側切口聯合后內側切口輔助復位骨折塊，于嚴重側行支撐鋼板固定，對側行拉力螺釘固定。術中被動屈伸活動膝關節，觀察膝關節及內固定物的穩定性，對交叉韌帶止點骨折及半月板損傷盡可能Ⅰ期修復。

3 術后處理

抬高患肢，以減少關節及切口腫脹。術后第1天待麻醉消失后指導股四頭肌收縮及下肢遠端關節活動，3～7d即行連續被動運動器(CPM)輔助微活動膝關節，每天進步1°～2°;2周后逐漸加大幅度到90°以上。術后支具或石膏保護4～6周(伴有交叉韌帶或半月板損傷者可適當延長)。12～14周視骨折愈合情況開始逐漸負重行走練習。

結 果

本組29例術后均獲隨訪，隨訪時間平均8個月(5～20個月)。術后定期復查X線片，29例術后骨折對位對線良好，關節面平整，骨折愈合時間約為術后13.5周，膝關節功能基本正常，未見復位丟失。其中21例應用單純外側鎖定加壓鋼板(LCP)固定，8例應用單純內側T型鋼板固定。20例采用單側切口，9例內、外側聯合切口。平均手術時間128min，膝關節功能按美國特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分標準［1］對疼痛功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形、關節穩定性，以及是否需要支具和內外翻畸形評分，優:＞85分;良:70～84分;中:60～69分;差:＜59分;其中有效率為優+良/總例數=優良率。本組29例，優14例，良12例，中3例;優良率89.66%(見表1)。典型病例見圖1、2。

表1 29例患者術后隨訪結果

圖1 患者男性，41歲。車禍致左脛骨平臺Ⅵ型骨折，行單純外側鋼板固定。a、b.術前CT三維重建;c、d.術后2個月X線片;e、f.術后3個月功能照

圖2 患者女性，37歲。高處墜落致右脛骨平臺Ⅵ型骨折，行內側鋼板固定。a、b.術前正側位X線片;c、d.內固定術后4個月復查X線片;e、f.術后4個月功能照

討 論

1 單側鋼板固定的優勢

在傳統鋼板切開復位基礎上，近年來隨著對微創原則及骨折局部生物力學環境的日益重視，骨的生長環境保護顯得尤為重要。因脛骨前內外側皮下組織少、血供差、充分暴露及植入厚重內植物對軟組織損傷重，而傳統的切開復位雙髁鋼板內固定手術需要廣泛的軟組織剝離、顯露，進一步損害軟組織及破壞骨折塊的血液供應，治療不當將導致脛前皮瓣壞死、關節不穩定、創傷性關節炎及關節功能障礙。而高能量損傷所致的脛骨平臺雙髁骨折常常伴有廣泛的軟組織損傷，采用單側鋼板固定還可降低切口感染甚至皮瓣壞死的風險。

2 適應證與入路的選擇

對于內髁或外髁其中一髁移位不明顯的累及雙髁的且骨干及干骺端粉碎的Ⅵ型復雜平臺骨折，可選擇單一前外側入路或內側入路行鋼板支撐固定。但對于內、外側髁均有不同程度塌陷、分離移位明顯(＞2mm)者常需采用前外側聯合后內側切口以輔助復位關節面平整，并且于塌陷、分離嚴重側行支撐鋼板固定，于切口同側或對側行拉力螺釘固定分離的雙髁。Mueller等［2］的生物力學研究顯示在軸向載荷下分別測定各固定組的結構強度、失效載荷及內側平臺下沉移位，鎖定鋼板技術與雙鋼板技術相比無明顯差異，單側鎖定鋼板系統可以應用于脛骨平臺雙髁骨折的臨床治療。本組29例均選擇單純外側鎖定加壓鋼板或內側T型鋼板，均達到良好的復位效果，且末次隨訪時未見復位丟失。影像學測定，在正位X線片上，關節面塌陷＞3mm或(和)膝關節內外翻畸形＞5°，稱為脛骨平臺復位丟失［3］。其中有21例采用有限切開單純外LCP固定，因LCP較傳統鋼板有其獨特的優勢，LCP是基于經皮微創內固定鋼板的基礎而設計的，螺釘頭部和鋼板形成了一個牢固的整體，具有普通鋼板和內支架兩種功能，特別對于干骺端的粉碎性骨折和骨質疏松性骨折，通過鎖釘的三角支撐作用可對骨折塊提供穩定的固定［4－5］。Weaver等［6］也認為:對于大多數脛骨平臺雙髁骨折而言，單純外側鎖定加壓鋼板能有效固定骨折并獲得良好的療效。由于內側髁關節面大并且骨的強度大于外側髁，所以內側平臺骨折往往是較大的暴力所致，對于內側脛骨平臺塌陷、移位明顯的行單純內側T型普通鋼板或鎖定加壓鋼板固定，以提供其堅強的內固定;李增春等［7］通過內側入路治療21例脛骨平臺后內側骨折，亦認為應用內側入路治療脛骨平臺后內側骨折，可以同時修復外側平臺骨折塌陷、內側副韌帶和內側半月板損傷，堅強的內固定可以充分防止力線改變和骨折再移位，治療脛骨平臺后內側骨折療效滿意。因此傳統的雙入路、雙鋼板中的一部分可被單純外側鎖定加壓鋼板或內側T型鋼板所替代，且具有更微創、副損傷更小的優勢。

3 手術體會

脛骨平臺髁部為松質骨構成，高能量損傷如高處墜落、車禍(膝伸直時受到軸向負荷)，可造成脛骨雙髁的壓縮、劈裂、乃至粉碎性骨折。手術復位時，通過牽引先復位移位相對較小的髁部，并以克氏針經皮或切開臨時輔助固定，首先恢復下肢力線以作為進一步復位移位的余下髁部骨折的解剖標志與參照依據。對于內髁(或外髁)移位不明顯的Ⅵ型骨折，可選擇單一前外側(或內側)入路，有限切開顯露骨折區域，復位移位明顯外髁(或內髁)關節面，應遵守由中央到外周、由后到前，先復位相對完整一側的原則，將其變為單髁骨折，有利于脛骨干骺端的復位，復位時常用2～5枚直徑1.0～1.5mm的克氏針從軟骨下骨質并排穿入形成“木筏效應”［8］，將粉碎的關節面小骨塊固定與支撐，恢復脛骨平臺的后傾角、平整的關節面、正常寬度與前后徑及與股骨髁面的匹配度，術中視骨質缺損及塌陷情況于骨質缺損的部位植入生物陶瓷或自體骨。有生物力學研究證明［9］，傳統T型或L型鋼板橫行部的2枚6.5mm螺釘與LCP橫行部的4枚3.5mm螺釘在整體抗負荷能力上差異沒有顯著性意義，但LCP橫行部的4枚3.5mm排狀螺釘局部抗壓縮能力要比傳統的內固定系統強。所以選擇適當長度的鋼板固定后，在鋼板近端打入3～5枚橫行螺釘，要使螺釘在近端骨折塊上均勻分布，使其通過植骨區，對骨折塊和植入的骨塊提供滿意的支撐和固定，以防止復位的關節面再塌陷。因脛骨平臺雙髁骨折內外側平臺分離，鎖定螺釘對骨折塊沒有加壓作用及避免雙鋼板的占位效應，可以于鋼板的同側或對側行拉力螺釘固定，拉力螺釘的容積占位較鋼板明顯小，減少了軟組織的剝離和切口張力，可避免皮膚軟組織壞死、鋼板外露、感染等并發癥，防止復位的雙髁再分離。術中透視見關節面平整后，骨折端可視鋼板螺釘固定的穩定情況，拔除部分臨時固定的克氏針。

4 功能鍛煉與康復

術后適時的功能鍛煉對功能恢復至關重要，Ⅵ型脛骨平臺骨折損傷關節面，由于骨折損傷纖維素性滲出，長時間制動，必然造成關節黏連、僵硬。通過門診復診時根據骨折粉碎程度、韌帶損傷情況及術中內固定的堅強度來決定功能鍛煉的時間及強度，指導其情況允許下應早行功能鍛煉。術后盡早功能鍛煉，不主張過早承重，以免壓應力對脛骨平臺造成再塌陷、移位。術后12～14周視骨折愈合情況，酌情決定傷側足是否部分負重接受應力的刺激，從而獲得有效骨痂的進一步生長。

綜上所述，單純外側LCP或內側T型鋼板的固定具有手術創傷性小、更好地保護軟組織、更少地破壞骨折部位的血供、穩定性好、復位丟失少等優點，對于大多數復雜脛骨平臺骨折而言，單純外側或內側鋼板能有效固定骨折并獲得良好的療效，是治療復雜脛骨平臺骨折安全有效的方法。但單側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折并非毫無顧慮，Weaver等［6］認為:脛骨平臺雙髁骨折而言，且內側髁合并冠狀位骨折的病例以單純外側鎖定加壓鋼板固定后骨折復位丟失的發生率較高，需行內、外側雙鋼板固定。

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