法國院前創傷急救體系介紹

顧旭東，聶時南

創傷已成為和平時期一項嚴重的社會問題，是居民的第4位死因，青壯年死亡的首要原因［1］。創傷的發病率呈不斷增長的趨勢，僅交通傷在近10年中上升了8%［2］。大多數嚴重創傷患者死亡發生在院前，做好院前急救可以降低死亡率［3］。

法國的創傷急救體系對創傷患者的急救目的有2個:盡可能穩定患者的生命體征;快速診斷受傷部位及需首先急救的合并傷，以便將傷者送入院內相應科室進行救治。“將醫院送至病人身邊”、“移動ICU”、“調度醫師”等獨特的急救理念促進了法國院前創傷急救的發展，提高了嚴重創傷患者的生存率。筆者經過1年在巴黎院前急救系統的工作學習，對法國院前創傷急救系統作了全面深入的了解，介紹如下。

1 法國院前創傷治療的策略

急救調度中心接到報案后根據情況命令監護型救護車(SUMR)出動，一般同時到場救助的還有消防員、警察等，SUMR醫生負責現場的初始治療和運送，并將院前診斷和治療的資料發送到急救調度中心，指定醫院里負責收治患者的科室。運送途中對患者進行醫療監測，確保患者在最安全條件下進行轉運。急救中心聯系醫院的接受科室，將SUMR醫生的總結報告通知他們，并讓其做好接收患者的一切準備。到達醫院后，SUMR將他們對患者所做的治療以書面及口頭形式轉告院內的主治醫生。

2 現場的急救

SUMR到達現場后，醫生簡單快速地確定事故的機制及其程度。如傷者很容易抬出，謹慎地將患者搬置安全處，開始檢查和初步的急救行動，如果傷者被困住，需在嚴格的醫療控制下進行解困行動。不管傷者是否失去知覺，在搬運過程中一定保持頭-頸-軀干筆直，并使用頸托及充氣床墊固定。

2.1 氣道的管理 保證呼吸道暢通，取出可能的異物，持續3min高流量補充氧氣(6～8L/min)。院前氣管插管的適應證包括:低氧血癥或高碳酸血癥、呼吸運動異常、鼻導管給氧狀態下SaO2＜90%、血流低灌注的臨床表現、補液治療下的持續低血壓、格拉斯哥昏迷評分(GCS)＜8、需要全身麻醉或必須強效止痛和鎮靜等，通常采用經口插管法，院前插管成功率一般在95%，采用局部聲門麻醉或快速全麻誘導。

2.2 循環支持 治療的主要目的是保持足夠的灌注壓，但不耽誤將患者向醫院轉送時間，在治療同時要對出血部位做及時止血。對于有明顯出血傷及穿透傷的患者，將動脈壓穩定在80mmHg，對于失血性休克的腦損傷患者，動脈血壓和平均血壓應分別維持在120mmHg和90mmHg。在擴容無效時，可以使用收縮血管來穩定受傷組織灌注壓。如果患者能很快到達醫院，就不需要防止發生血液稀釋而對患者進行輸血，入院前輸血僅用于運輸時間較長的情況下，必須符合一定的安全條件并進行詳細的記錄。不論輸血與否，都必須在現場對患者進行血型鑒定，為患者到達醫院后輸血贏得時間。

2.3 神經系統損傷的急救 治療目的是阻止繼發于循環衰竭的腦損傷綜合征(ACSOS)的出現，當GCS＜8，則必須進行氣管插管并進行人工通氣，保證患者呼吸循環的穩定，盡快送往合適的醫院。

2.4 脊髓損傷 首先明確是否存在脊髓損傷，如果傷者清醒，則較易做出診斷，若患者失去知覺，則應高度懷疑存在脊髓損傷。當初始檢查發現運動感覺缺失就應記錄下來，并跟蹤其發展，如有陰莖異常勃起或肛門括約肌松弛，表示已存在脊髓損傷。在急救過程中保持脊柱的固定，避免搬運帶來的二次損傷。

2.5 止痛及鎮靜治療 法國醫療體系對于患者的疼痛采取非常關注的態度，認為消除疼痛的治療是很必要的，治療的方法必須與呼吸循環狀態相適應。對有意識的病人靜脈注射嗎啡(標準劑量2mg)，對血流動力學和呼吸作用影響較小，咪達唑侖是在緊急情況下對患者實施鎮靜的最合適的藥物。如果散在損傷或損傷主要在某一肢體上，則可選用局部麻醉。對多發性損傷患者行院前麻醉并不存在禁忌證，醫院接受這樣被麻醉的患者則需要采取相應處理措施:當患者到達醫院后常規做顱腦CT掃描，懷疑可能存在胸腹部傷，則應做胸腹部超聲檢查或者是CT檢查，保證入院前和入院后治療的連續性。

3 患者的轉運

多發傷患者必須固定在充氣床墊上，以保證運輸過程中的穩定，尤其是長骨骨折，需用特別裝置固定(金屬或膨脹夾板)。多發性損傷患者經常出現低體溫的情況，因此必須蓋上保暖毯(由保溫材料做成的)。消毒傷口并包扎好，當送往醫院的運輸過程太長，而且有開放性骨折的患者才可預防使用抗生素。轉運過程中實施嚴密的監護，監測已實施的急救是否有效，及時發現病情突然惡化或者在初始檢查時沒有發現的傷情。轉運工具的選擇:主要依據運送距離、病情的穩定性和環境因素來決定，救護車通常執行短距離的運輸任務，其裝備應能實現在運輸途中進行緊急救治，如距離較遠，直升飛機可實現快速運輸，但直升飛機受到天氣和地形以及經濟和組織方式上的限制。

4 選擇接受醫院

目標接受醫院由急救中心的調度醫生與SUMR的醫生根據以下幾個因素共同決定:病人穩定的程度，進行搶救手術所需的必要技術，事故地點和可能接受醫院之間的距離，可用的運輸方式。所有多發性傷者，有致命傷或事故發生時受高能量傷害的患者，都必須直接送往專門機構，這一機構必須擁有全部必要的醫療手術的技術平臺，急救多發傷所有類型損傷，相當于美國的“外傷中心”，其設置是省級甚至大區級的。不同專科醫生共同治療，對外傷非常熟悉，隊伍中的麻醉師起到中心協調的作用。

5 急救醫學調度報告

SUMR的現場搶救醫生通過電話或廣播，將治療要素以簡短的形式轉告SAMU的調度醫生，要點包括代表損傷嚴重性和進展的信息，指出有無致命傷，以及需要特別救治的傷口(見表1)。

表1 醫學急救體系(SAMU)調度員的病人總結報告要點

6 急救演習

法國每年定期組織各類主題的院前創傷急救演習，模擬院前創傷的急救指揮、患者的安置、傷員的分揀、醫療資源的分配等各類實際問題，從中積累經驗，優化大規模創傷事件中院前創傷急救流程。

總結:法國院前創傷急救模式縮短了院內治療準備所化的時間，保證了嚴重多發傷急救的效果。鑒于我國和法國不同的醫療體制和國情，結合我國的實際情況，本文作者有如下幾點建議:(1)加強對院前創傷急救設備的支持力度，逐步提高現場搶救效果，運用便攜式的檢驗檢查設備，提高診斷和治療水平，院前早期處理危及生命的創傷能顯著降低死亡率［4］;(2)加強院前創傷急救醫師的規范化培訓，建立院前創傷從業人員的準入制度，定期考核;鼓勵院前急救和其他相關部門緊密合作(消防、交警)，共同提高急救水平;有效的創傷救治體系和訓練有素的創傷救治醫師可明顯改善創傷救治的結果［5］;(3)重視院前創傷急救的鎮痛治療，美軍已經將傷員面臨的急慢性疼痛問題作為首要問題進行解決，院前急救適當的鎮靜鎮痛不僅消除患者疼痛、焦慮、恐懼，同時便于轉運，利于急診操作，血流動力學更穩定，降低因疼痛引起的代謝和應激反應，為實現器官保護贏得時間［6］;(4)加強院前院內急救的銜接，為院內實施治療的醫生提供院前救治報告，提供受傷現場及急救的相關情況，有利于事故原因的分析，創傷流行病學的統計，院前創傷技術的發展。建議院前院內的統一報表制度，加強醫生間合作，將院前和院內成為有機整體;(5)發展信息化傳輸系統，將急救調度中心建成為院前和院內的樞紐，根據全市各級醫院的床位情況，合理安排患者的輸送;(6)建立高質量的創傷中心，引導院前的規范化救治，嚴重創傷中多發傷的比例較高，傷情較復雜，多部位及多臟器嚴重受損，需要多個專業密切合作共同完成救治工作［7－9］。目前國內各大城市仍缺乏高質量的創傷中心，創傷的救治基本上是依靠醫院的各個外科，缺乏專業創傷團隊組織和領導，多數多發傷患者滯留在急診科或某個外科專科，導致嚴重多發傷患者無法第一時間收住院;應根據城市區域人口、創傷發病特點設置不同等級的創傷中心［10］，將患者轉送到最近和具備條件的醫院，確保患者在受傷后1h“黃金時間”內得到有效的治療，對挽救生命起決定性作用［11］，創傷中心的規范化急救能顯著提高創傷急救的質量和水平，改善創傷患者的預后［12－13］;法國大區級別的醫院都設有創傷接待中心類似于創傷中心，接納了大量嚴重的多發傷患者，為院前高質量創傷急救的延續提供了重要保障;(7)加強大型院前創傷急救的綜合演習，積累大規模創傷事件中的經驗，提高院前創傷急救的成功率，因為合理的創傷急救流程能顯著提高批量傷員的急救效果［14］。

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