創傷后抗菌藥物預防性使用策略

陳俊健，都定元，梁華平，向小勇

隨著社會的發展，創傷已成為了第三世界國家死亡和致殘的主要原因，這也對醫療救治提出了嚴峻的挑戰。創傷傷口都是污染傷口，一項來自第三軍醫大學野戰外科研究所的創傷細菌學調查表明，在創傷后數小時內，清創前的早期傷口細菌種類繁雜，可檢出需氧菌29種，厭氧菌16種，這些細菌與作戰區土壤的細菌相似。而清創后傷口細菌種類數量減少，但陽性率仍高達66.7%～75%。感染是創傷后公認的并發癥［1］。據統計，軟組織創傷傷口的感染率約為12%，結腸傷約為8%，多發傷并伴股骨開放性骨折約為90%，創傷性頭皮裂開有90%發生顱內感染［2］，創傷后并發膿胸的發病率為2%～25%［3］。感染不僅取決于傷口部位，而且與傷口的類型有關，如腹部刀傷的感染率為50%［4］，結腸火器傷感染率可達58%。在臨床工作中，創傷感染預防與治療的基本原則仍然是積極處理創面，合理應用抗菌藥物及對癥、支持治療。本文就創傷后預防性使用抗菌藥物的策略做一綜述。

1 給藥時機

大量研究表明抗感染最關鍵的措施是傷后6～8h即實施早期清創。盡管抗菌藥物的應用不能替代清創術，但可能由于惡劣環境以及運送工具的限制，相當一部分傷員可能延遲初期外科處理的時間，因此早期抗感染的治療顯得極為重要。動物實驗證實，傷后1h應用抗菌藥物可以控制傷后12h內細菌生長，從而為清創贏得時間。也有文獻報道在傷后2h對金黃色葡萄球菌污染傷后的實驗動物給予青霉素，90%的傷口沒有發生感染。Fullen等［5］對穿透性腹部損傷的回顧性分析研究發現，術前就使用抗菌藥物則術后感染并發癥為7%，而術中和術后才使用的其并發癥依次為33%、30%。Bosman等［6］的一項meta分析顯示，在1 241例安放胸導管的胸部創傷患者中，669例預防性使用抗菌藥物，572例未使用，膿胸的發病率分別為2.1%和6.8%，meta分析表明在這些患者中預防性使用抗菌藥物后發生膿胸的風險要比不使用者大約低3倍(OR為0.32，95%CI為0.17～0.61)。以上的實驗研究均證明了創傷后盡早使用抗菌藥物的優越性，即減少感染并發癥的風險。

關于預防性使用抗菌藥物的具體時間，Hospenthal等［7］推薦在創傷后3h內，應盡快給予單劑量口服、靜脈或肌肉注射抗菌藥物。有關研究顯示在軟組織受傷3h后，對污染傷口預防性使用抗菌藥物沒有治療價值，其原因是傷口處外滲的纖維蛋白能夠包繞入侵的細菌并且形成一種抗菌藥物所不能穿越的屏障。目前，多數學者認為，傷后3h之內是預防用藥的“黃金時間”，在這一期間又是機體急性反應期，局部的充血反應有利于藥物的彌散并發揮其抑菌或殺菌作用。

2 抗菌藥物選擇

創傷后抗菌藥物使用指征有:根據污染最重的部位選擇使用抗菌藥物;僅累及軟組織的小傷口未行外科處理、最大徑不超過2cm，沒有明顯的感染時，可采用單劑量抗菌藥物治療;眼部、脊柱或腦部有異物存留應接受抗菌藥物治療。不同部位的創傷，感染病原菌的種類是有差異的，如腹部創傷后，病原菌幾乎都來自腸道，其中很大一部分感染是需氧菌和厭氧菌協同引起的混合感染，為此就應選擇能同時覆蓋需氧菌和厭氧菌的抗菌藥物或抗菌藥物配伍。所以，創傷后選擇抗菌藥物的種類應具備下述條件:要有針對性，組織穿透能力要強，臨床證實有效且安全。當然，創傷后選擇預防性使用抗菌藥物的種類不是越多越好，應視情況而定。Velmahos等［8］認為，創傷后使用單一抗菌藥物(時間＜24h)與多種抗菌藥物(時間＞24h)對膿毒癥的發生率(41%:42%，P=1.0)、器官衰竭(37%:50%，P=0.18)、住院時長［(26±3)d:(28±2)d，P=0.53)、死亡率(7%:12%，P=0.52)沒有差別。有關抗菌藥物劑量的選擇，研究發現不足或過量使用抗菌藥物會導致細菌耐藥性的產生，從而并發各種耐藥菌感染，例如:呼吸機相關性肺炎，導管相關性感染以及真菌感染等。綜上，創傷后預防性使用抗菌藥物初次應使用最大允許劑量。

有關文獻報道顯示，創傷后英軍要求使用相對窄譜抗菌藥物，而在美軍中對于不能及時行外科處理的創傷患者則建議選用廣譜抗菌藥物［9］。馬島戰爭時英軍要求所有開放性傷口的傷員均靜脈注射氨芐青霉素，頭部貫通傷加用磺胺二甲嘧啶，腹部傷靜注慶大霉素加甲硝唑。海灣戰爭中多國部隊傷員傷后均給予芐基青霉素，傷后10～20h入院后給予氟氯苯甲基異唑青霉素。其目的就是為了減少創傷后感染的發病率。近來相關文獻推薦預防性使用抗菌藥物的種類和劑量見表1。

表1 創傷后預防性使用抗菌藥物的種類、劑量及療程

3 療程

創傷后預防性使用抗菌藥物的傳統觀點是1周左右。也有學者主張短時療法，即給予抗菌藥物的時間由5～7d減少為3d或1d，甚至1個預防劑量。研究發現傷后長期給予抗菌藥物預防感染并不能帶來益處，Teixeira等［18］研究表明，在腹部創傷中短時(≤24h)預防性使用抗菌藥物與長期(＞24h)給予抗菌藥物預防，兩者的并發癥沒有差異。嚴重創傷也并不是延長預防性使用抗菌藥物的一個理由，Velmahos等［19］研究發現，在嚴重創傷中預防性使用一種以上抗菌藥物且使用時間＞24h，這對患者發生器官衰竭和膿毒癥并不能起到預防作用，也不能減少其死亡率，相反，增加了病人感染耐藥菌的可能性(OR為2.13，95%CI為1.22－3.74，P=0.008)。不同部位的創傷，預防性使用抗菌藥物的療程有所不同。相關文獻推薦預防性使用抗菌藥物的療程見表1。

4 給藥途徑

創傷后的患者應靜脈注射抗菌藥物，尤其在血流動力學不穩定的患者中，靜脈推注抗菌藥物優于肌肉注射［7］。當然，不是所有的創傷患者都需要全身用藥，D’Avignon等［20］認為，燒傷的患者就不需要全身用藥，除非明確有全身感染或者合并有其他創傷。有學者認為局部用藥優于全身用藥，因為其較少受體內代謝的影響，發生全身過敏反應和毒副作用的概率也明顯減少，還可以避免因全身使用抗菌藥物所導致的菌群失調，尤其適合于清除定植在皮膚局部的細菌，例如將抗菌藥物粉末直接敷于傷口能達到更高的藥物濃度水平和更長的持續時間。美軍在處理珍珠港事件中受傷傷員時，除強調早期清創外，就規定了創面常規使用磺胺藥物，使感染率大為降低。自此以后美軍背包中都隨帶磺胺粉。深度燒傷的患者除血管栓塞外，血循環障礙波及的范圍甚廣，全身用藥后有效劑量無法到達局部，改用局部用藥可收到一定效果。為此研制了不少燒傷創面用藥，如磺胺嘧啶銀(鋅)、1﹪慶大霉素等。D’Avignon推薦對燒傷的患者應濕敷磺胺嘧啶銀或醋酸磺胺米隆［20］。在越南戰爭中，美軍對一些不能早期清創的傷員給予抗菌藥物(包括用四環素或新霉素、桿菌肽、多黏菌素等)局部噴霧，與沒有用藥的傷員比較，傷口感染率也明顯降低(由39%降至16.3%)。所以，局部用藥只要合理，是可以奏效的。藥物選擇可先考慮那些不準備全身使用的藥物，但要注意濃度不能太高，所用的創面不宜過大，以免藥物吸收中毒。此外，膿腫、腹腔內用藥、氣道霧化等也是局部用藥的不同形式。近年使用藥物控制釋放技術將抗菌藥物制成可生物分解的多聚體，國外在創面抗菌藥物緩釋膠囊的研究方面已取得了一定的進展，其優點是局部高濃度、高效、不良反應小，不足之處是局部給藥難以達到傷道深部，因此有人建議全身和局部用藥相結合，效果更好。

創傷后感染由多因素造成，包括受損機體的免疫反應以及損傷的環境、機制和部位等，預防性使用抗菌藥物就是為了減少創傷后的感染及其并發癥，用藥應基于實踐指南選擇使用抗菌藥物。若發生感染，在細菌培養和藥敏試驗結果出來之前，應根據當地抗菌譜經驗性選擇抗菌藥物，同時避免不必要的經驗性廣譜抗菌藥物的使用［7］，因為不合理的預防性抗菌藥物也會導致細菌耐藥的發生。Schnuriger等［21］研究發現，大約50%病人由于接受了不恰當的經驗性抗菌藥物治療，導致腸桿菌對氨芐西林舒巴克坦產生很高的耐藥性。在診療過程中，抗菌藥物的合理運用需具體情況具體分析，根據不同的環境和個體情況制定出相應的治療方案，同時注意到藥物種類、療程、劑量以及給藥時機等。綜上，合理的選擇和使用抗菌藥物能夠減少藥物副作用和細菌耐藥的發生，縮短住院日，節約醫療資源。

［1］Tribble DR，Conger NG，Fraser S，et al.Infection－associated clinical outcomes in hospitalized medical evacuees after traumatic injury:trauma infectious disease outcome study［J］.J Trauma，2011，71(1S):S33－42.

［2］Taha JM，Saba MI，Brown JA.Missile injuries to the brain treated by simple wound closure:results of a protocol during the lebanese conflict［J］.Neurosurgery，1991，29(3):380－383.

［3］Eren S，Esme H，Sehitogullari A，et al.The risk factors and management of posttraumatic empyema in trauma patients［J］.Injury，2008，39(1):44－49.

［4］Tade AO，Thanni LO，Ayoade BA.A study of the pattern，management and outcome of penetrating colon injuries in sagamu［J］.Niger J Clin Pract，2009，12(3):284－288.

［5］Fullen WD，Hunt J，Altemeier WA.Prophylactic antibiotics in penetrating wounds of the abdomen［J］.J Trauma，1972，12(4):282－289.

［6］Bosman A，de Jong MB，Debeij J，et al.Systematic review and meta－analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries［J］.Br J Surg，2012，99(4):506－513.

［7］Hospenthal DR，Murray CK，Andersen RC，et al.Guidelines for the prevention of infection after combat－related injuries［J］.J Trauma，2008，64(3S):S211－220.

［8］Velmahos GC，Jindal A，Chan L，et al.Prophylactic antibiotics after severe trauma:more is not better［J］.Int Surg，2001，86(3):176－183.

［9］Butler F，O’Connor K.Antibiotics in tactical combat casualty care 2002［J］.Mil Med，2003，168(11):911－914.

［10］Forgione MA，Moores LE，Wortmann GW，et al.Prevention of infections associated with combat－related central nervous system injuries［J］.J Trauma，2011，71(2S):S258－263.

［11］Petersen K，Hayes DK，Blice JP，et al.Prevention and management of infections associated with combat－related head and neck injuries［J］.J Trauma，2008，64(3S):S265－276.

［12］Conger NG，Landrum ML，Jenkins DH，et al.Prevention and management of infections associated with combat－related thoracic and abdominal cavity injuries［J］.J Trauma，2008，64(3S):S257－264.

［13］Petersen K，Waterman P.Prophylaxis and treatment of infections associated with penetrating traumatic injury［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2011，9(1):81－96.

［14］Sanabria A，Valdivieso E，Gomez G，et al.Prophylactic antibiotics in chest trauma:a meta－analysis of high－quality studies［J］.World J Surg，2006，30(10):1843－1847.

［15］William D，Jose J，Richard S.Critical care issues in managing complex open abdominal wound［J］.J Intensive Care Med，2012，27(3):161－171.

［16］Murray CK，Hsu JR，Solomkin JS，et al.Prevention and management of infections associated with combat－related extremity injuries［J］.J Trauma，2008，64(3S):S239－251.

［17］Hospenthal DR，Murray CK，Andersen RC，et al.Guidelines for the prevention of infections associated with combat－related injuries:2011 update:endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society［J］.J Trauma，2011，71(2S):S210－234.

［18］Teixeira PG，Salim A，Inaba K，et al.A prospective look at the current state of open abdomens［J］.Am Surg，2008，74(10):891－897.

［19］Velmahos GC，Toutouzas KG，Sarkisyan G，et al.Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis［J］.Arch Surg，2002，137(5):537－541.

［20］D’Avignon LC，Chung KK，Saffle JR，et al.Prevention of infections associated with combat－related burn injuries［J］.J Trauma，2011，71(2S):S282－289.

［21］Schnuriger B，Inaba K，Eberle BM，et al.Microbiological profile and antimicrobial susceptibility in surgical site infections following hollow viscus injury［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(8):1304－1310.