胸腰椎后凸畸形的后路截骨矯形術

李勝華，歐云生

胸腰椎后凸畸形(thoracolumbar kyphosis，TLK)目前尚無明確的定義［1］，一般多指發生于T10～L2的脊柱后凸。TLK常繼發于外傷、結核、腫瘤、先天性畸形或強直等，表現為脊柱前中柱破壞或塌陷。患者常出現進行性畸形、腰背部疼痛和神經功能障礙。

由于解剖及生物力學等因素，胸腰椎是脊柱后凸最好發的節段。若患者伴有嚴重的腰背部疼痛、椎管狹窄、椎間盤退變和假關節形成，非手術治療一般無效，應積極手術治療［2－3］。自1945年Smith-Perterson等［4］首次報道應用后路截骨治療強直性脊柱炎并發后凸畸形以來，一期后路截骨矯形已逐漸成為治療TLK的重要方法，其具有入路便捷、術野暴露充分和對胸腹腔干擾小等優點。根據截骨方式和范圍不同，后路截骨矯形可分為椎弓楔形截骨術(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、經椎弓根椎體截骨術(pedicle subtraction osteotomy，PSO)和后路全脊椎截骨術(vertebra column resection，VCR)，在此基礎上各種術式均有改良。本文就其適應證、優缺點、療效和并發癥做一綜述。

1 椎弓楔形截骨術

SPO技術于1945年由Smith-Petersen首次報道［4］。基本方法為:V型切除關節突和椎板，通過后方加壓以關閉后方的楔形截骨面，同時張開脊柱的中柱及前柱，其截骨中心位于椎弓根之間，旋轉軸位于椎間孔前壁(圖1)。SPO技術對截骨范圍的控制要求較高，因纖維環血供差、融合率低，后柱截骨閉合時應盡量避免前柱張開點位于纖維環。Kim等［5］根據SPO術后X線片上前柱張開點位置不同將19例TLK患者分為上一椎體的下緣終板、下一椎體的上緣終板和纖維環3組，纖維環組的矯正度16.2°，融合率12.5%，明顯低于前兩組。

圖1 SPO截骨范圍示意圖

該術式操作簡單，手術時間短，術中出血少。缺點為對上、下腔靜脈和胸、腹主動脈牽拉較重［6］。因此SPO技術截骨范圍不能太大，可矯正角度僅約為10°，但因強直性脊柱炎患者脊柱具有較強的融合能力，最大截骨角度可達30°－40°［7］。目前SPO技術多用于治療強直性脊柱炎并發后凸畸形。Kim等［8］應用SPO截骨治療12例強直性脊柱炎并發后凸畸形患者，平均后凸角矯正20.9°，僅2例神經并發癥。

該術式通過后方加壓強行張開前柱，因此前柱不融合形成假關節是SPO術后最常見的并發癥。目前SPO截骨后是否行前柱植骨融合仍有爭議。Kim等［5］認為，若前柱張開角度＞32°，需行前中柱植骨融合。但近年來隨著后路融合技術和固定方法的進展，前柱融合的指征已逐漸被放寬。

多節段V型截骨術 對于先天性畸形、強直性脊柱炎、骨質疏松、休門氏病等引起的弓狀后凸畸形，單節段PSO截骨往往不能達到矯形目的，常需以后凸頂點為中心進行多節段截骨。每個節段最大矯正角度約為5°［9］。該術式具有以下優點:(1)多處截骨面閉合，使脊柱恢復或接近生理彎曲，可獲得明顯的外觀改善;(2)多節段截骨使應力分散，相對提高脊柱的穩定性;(3)可以避免椎體前方的血管和內臟過度牽拉。其缺點為創面大，術中切除多個椎弓，易損傷脊髓和神經根。

2 經椎弓根椎體截骨術

1985年Thomasen首次報道PSO技術用于強直性脊柱炎并發后凸畸形的手術矯形［6］。該術式又稱為“蛋殼技術”，基本原理為:“蛋殼式”刮除脊髓前方的部分椎體松質骨，切除脊柱后柱結構，保留前縱韌帶作為鉸鏈，造成可控制的骨折，其截骨范圍多局限于頂椎、對應的椎板、上下關節突及椎弓根(圖2)。

圖2 PSO截骨范圍示意圖

該術式具有以下優點:(1)較好地保證了脊柱前中后三柱骨性融合;(2)直視下進行，不易損傷脊髓及脊柱周圍血管;(3)可同時矯正冠狀面及矢狀面不平衡。Finocchiaro等［10］報道應用PSO技術治療62例胸腰椎后凸患者，術后76.4個月的隨訪效果顯示:視覺模擬評分(VAS)降低55.1%，Oswestry功能障礙指數(ODI)降低45.6%，健康調查簡表(SF-36)改善42.6%。Kim等［11－13］均報道PSO術后90%以上的滿意度。但PSO矯形有其局限性，截骨高度不應＞20mm，一般適用于Cobb角在37.5°～50°的后凸或側后凸畸形［14－16］。

相對于前路手術及前后路聯合手術，PSO對輕度(后凸角＜45°)后凸畸形患者療效更為確切。El-Sharkawi等［17］對43例輕度TLK患者行PSO術，對37例行前路手術，兩組在手術時間及術中出血無顯著差異，PSO組VAS評分由8.7降至0.95，ODI指數由38.1減少至6.2;前路手術組VAS評分由8.7降至1.8，ODI指數由37.5減少至9.7。作者認為PSO技術對疼痛緩解和外觀改善效果更好，并認為骨質疏松為前路手術的禁忌證，而對PSO無明顯影響。

對于角狀后凸畸形，如創傷性后凸畸形和結核性后凸畸形，PSO技術能獲得滿意的矯形效果。Gavaskar和Chowdary［6］報道應用PSO技術治療56例角狀TLK患者，后凸角平均矯正91.4%，經過平均2年隨訪，后凸角丟失率僅為6.4%，無嚴重并發癥發生。

PSO技術截骨范圍較大，術后為維持軀干在矢狀位和冠狀位平衡，常出現截骨椎上位椎體或下兩位椎體塌陷。其常于術后2年出現，表現為局部成角＞10°［18］，嚴重的需翻修手術。Hyun和Rhim［19］報道了23%的發生率，但無矯形度明顯丟失、椎管狹窄和神經根受壓等并發癥。

其次，PSO技術截骨面廣，截骨面廣泛滲血較為常見。術中截骨時需采用“蛋殼式”操作，層層截骨，電凝止血，若出血控制不佳還需應用止血材料。目前，多數學者更傾向于抑肽酶止血。Baldus等［20］行PSO術時，14例使用抑肽酶止血，20例使用氨甲環酸，10例不使用任何止血劑，抑肽酶組術中平均出血1 114ml，明顯低于氨甲環酸組的2 102ml和空白對照組的2 260ml。使用止血劑時，應避免注射過多或壓力過大，止血完成后，應輕輕沖洗和吸掉殘余止血劑［21］。

2.1 包括一端椎間盤在內的楔形截骨術 為了減少出血，避免截骨過程中骨粒嵌入椎間盤，減少由此引起的腰背部疼痛和椎體非骨性融合，可于截除部分頂椎的基礎上切除頂椎上方或下方椎間盤(圖3)。Zhang等［22］對38例TLK患者行該手術，經過至少2年隨訪，后凸角糾正94.5%，VAS評分降低64.5%，ODI指數降低62.9%，并發癥發生率僅為15.31%。

圖3 改良型PSO截骨范圍示意圖

2.2 關節鏡輔助下經椎弓根椎體截骨術 與傳統手術不同的是:該手術是在冰鹽水下經椎弓根通道放置關節鏡，在對側椎弓根通道應用Karrison咬骨鉗或髓核鉗，直視下咬除“蛋殼”的后壁，完成脊髓環形減壓。該手術的優點是在直視下咬除椎體后壁，消除手術野的盲區，直視下切除頂椎后壁及后上角，使其切除得更加安全和徹底，減壓更有效，減少對硬脊膜及脊髓的損傷危險。牛增廣等［23］報道在關節鏡輔助下對21例TLK患者行PSO截骨矯形術，后凸角矯正率75.6%，VAS評分降低60.3%，除1例傷口感染外，無其它嚴重并發癥。

3 后路全脊椎截骨術

該手術通過后正中切口，暴露頂椎及其頭尾側3～4個椎體，切除全部頂椎及上下椎間盤，左右兩側交替截骨及內固定(圖4)。截骨時將磨鉆和刮匙經椎間孔伸入，從椎體前方向后截，力量應輕柔，截骨過程中避免脊髓直接暴露于術野，從而減少脊髓和神經根損傷危險，防止椎管內遺留骨塊，使脊髓充分減壓。兩側交替截骨，在一側截骨時需在對側預置臨時棒固定，以防止脊柱三柱截斷后上下兩端錯動造成脊髓損傷。截骨完成閉合截骨面時，需在X線監護下確保遠近端截骨面椎管在矢狀面、冠狀面及水平面三維同心閉合。

圖4 VCR截骨范圍示意圖

該術式優點:避免了前路經胸手術的并發癥，對心肺干擾小;能在完全直視下對脊髓環形減壓，不易損傷脊髓;術中更好地維持脊柱的穩定性。該術式適用于半椎體所致的側后凸畸形，以及腫瘤、結核或伴有椎體移位的角狀后凸畸形。若Cobb角＞80°，VCR技術為首選截骨矯形方法［7］。

VCR技術切除全部頂椎及椎間盤，相對于SPO和PSO矯形范圍更大。Hao等［15］比較PSO和VCR截骨技術，截骨高度每增加1mm，VCR后凸角可矯正6.6°，PSO可矯正2.2°。Zhang等［16］也報道了VCR術后較好的療效，平均后凸角矯正65°，VAS評分降低69%，ODI指數降低79%。但該術式會造成脊柱短縮，容易引起脊髓扭曲壓縮和神經根壓迫，相對于SPO和PSO技術更復雜。

后路全脊椎截骨加前中柱支撐植骨術:為了克服傳統VCR技術的脊柱過度短縮，有學者對VCR技術進行改良:體位、切口及截骨范圍同傳統VCR技術，截骨完成后，在截骨上下椎體之間進行支撐性植骨，重建前中柱，避免脊柱的過度塌陷，防止脊髓和神經根受壓(圖5)。若后凸角＞90°，可同時截除2個或多個椎體。截骨完成后，適度撐開上下椎體并成功重建前中柱是該技術的關鍵，在撐開上下椎體時應避免用力過猛，否則容易造成脊髓和血管的過度牽拉。

圖5 VCR加前中柱支撐植骨術示意圖

該術式優點:不造成脊柱過度短縮，能恢復脊柱近乎正常解剖序列;減少神經損傷和大血管牽拉的風險;對胸腔容量及脊髓血供影響小;脊髓減壓較徹底。但目前關于VCR截骨后行前中柱植骨的指征尚不明確。李超等［24］認為，截骨后脊柱短縮＜2cm相對較安全，若縮短＞2cm則需行前中柱支撐性植骨。

目前常用的支撐性植骨材料為填充了自體骨的鈦網，其伸縮性強，能適應椎間隙各種高度，可用于創口較小的手術［25］，以及前路較困難的上胸段植骨重建［26］。對角狀后凸和弓狀后凸均能取得較好的矯形效果。Lenke等［27］報道VCR技術加鈦網植入治療43例側后凸患者，側凸矯正69%，弓狀后凸矯正54%，角狀后凸矯正63%。Rajasekaran等［28］報道VCR截骨加鈦網植入治療17例角狀后凸患者，VAS評分降低83.7%，ODI指數降低81.2%，Frankel分級明顯改善。

該手術對嚴重胸腰椎角狀后凸畸形矯形效果好，若伴有側凸，也可同時得到矯正。Wang等［29］報道VCR截骨加前中柱支撐植骨治療13例先天性胸腰椎側后凸患者，后凸角矯正率85.9%，側凸角矯正率59%，VAS評分降低69.5%，除4例暫時性神經功能障礙外，無嚴重并發癥發生。

該術式需對包繞神經組織的骨質進行環形截骨，使其潛在的神經并發癥增高，截骨過程中暫時性脊柱不穩可進一步增加這種潛在風險。Chen等［30］報道較高的神經并發癥發生率:神經根損傷21.7%、硬脊膜撕裂13.0%、下肢麻木4.3%，但無植入物脫落和內固定松動或斷裂的報道。

4 小結

胸腰椎后凸畸形的后路矯形手術方式的選擇及療效與患者年齡、身體狀況、畸形程度及術者的手術經驗等因素有關。對于輕度后凸畸形，SPO技術和PSO技術是可行的選擇;對于中重度后凸患者，VCR加前中柱支撐植骨術是一種療效可觀的治療手段。盡管上述方法對治療胸腰椎后凸畸形均可取得較好的手術效果，但如何提高矯形率、減少并發癥及降低手術操作難度仍需進一步探索和研究。

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