重型顱腦損傷應激反應與早期感染的鑒別

許 毅，劉 科，胡 曦，鄧永兵，肖 虹

重型顱腦損傷最常見的并發癥是繼發院內感染［1］，這也是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因之一。對院內感染及時的發現和處理將阻止病情的加重，有效地提高患者的生存率。但在損傷早期，體溫、白細胞等常用的感染指標會因應激反應出現異常，易與感染混淆，不利于患者的準確診斷及治療。因此，研究重型顱腦損傷應激反應與早期感染的異同，并尋找科學的方法予以鑒別顯得十分必要，這在目前嚴格規范抗生素使用的條件下，也有實際意義。

臨床資料

1 一般資料

本組105例中，男性64例，女性41例;年齡21～68歲，平均35.6歲。其中道路交通傷68例，高處墜落傷18例，跌傷15例，鈍器傷4例。發生院內感染37例，其中肺部感染23例，泌尿系感染8例，顱內感染5例，血液感染1例。根據感染發生與否把患者分為感染組和非感染組，感染診斷標準參照2001年中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》。

2 監測方法

入院后1周內對患者每日采血并記錄最高體溫，采用Sysmex K4500血細胞計數儀檢測外周WBC。

3 全身炎癥反應綜合征修正評分(adjusted score of SIRS，ASS評分)標準

SIRS評分包括4項指標:體溫＜36℃或＞38℃;脈搏＞90次/min;呼吸＞20次/min;白細胞(WBC)＞12×109/L或＜4×109/L;或幼稚粒細胞＞10%。ASS評分是在參考Jeremitsky等［2］SIRS評分后，在SIRS 4項指標基礎上加入平均動脈血壓(MAP)、血糖(Glu)和意識狀態等指標，同時修改氧合指數(PaO2/FiO2)為SpO2，使病情評估更加全面。評分時間點在入院1周內病情最危重時評分。

4 統計學處理

使用統計分析軟件SPSS 19.0進行統計分析，兩組比較采用t檢驗(若方差不齊采用t’檢驗)，采用受試者特征曲線(receiver operating characteristiccurve，ROC曲線)ROC法分析ASS評分對感染的診斷價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的WBC動態變化

非感染組傷后第1d WBC明顯升高，第2d明顯下降，此后逐漸降低，7d后接近正常;感染組第1d WBC明顯升高后接著明顯下降，趨勢同非感染組，但至第4d又再次升高，到第7d達高峰，WBC明顯高于正常。感染組總的變化趨勢明顯高于無感染組(見圖1)。

圖1 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的WBC動態變化

2 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的體溫動態變化

非感染組傷后第1d體溫升高，此后1周體溫在正常范圍內波動;感染組第1d體溫升高后降至正常，至第4d又再次升高，至第7d達高峰，高熱明顯。感染組總的變化趨勢明顯高于無感染組(見圖2)。

圖2 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的體溫動態變化

3 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組ASS評分對比

ASS評分感染組為8.9655±2.2596，非感染組為4.4719±1.3150，兩組評分經方差齊性檢驗兩組方差不齊(P=0.001)，對感染組和非感染組間ASS均值進行t’檢驗，差異具有顯著性(t=10.163，P=0.000)，感染組ASS評分明顯高于未感染組，說明ASS評分能夠反映出發生感染的危險程度。

4 ASS評分的ROC曲線圖

ASS評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.954，說明ASS評分對早期感染有預測價值。經計算Youden指數，確定ASS評分=7.5為曲線上的最佳臨界點，說明ASS評分＞7.5感染的可能性大(見表1，圖3)。

表1 ASS評分ROC曲線分析相關分析

圖3 ASS種評分預測感染的ROC曲線圖形

討 論

重型顱腦損傷早期常會出現應激反應。應激反應是由于創傷等因素所導致的機體的一系列正常反應。其主要特征是交感神經興奮、垂體－腎上腺皮質激素分泌增多以及由此引起的體溫、呼吸、心率、白細胞等一系列的變化。很多研究證實，引起腦組織損傷如腦卒中、腦外傷等，均可引起外周血白細胞計數升高［3］。本組病例中，患者無論感染與否外周血白細胞1周內均高于正常值，與文獻報道相符［4］。另外，重型顱腦損傷早期體溫升高也相當常見。有報道稱顱腦外傷后1周內有73%的患者發熱，其中格拉斯哥評分(GCS)＞8分的患者發熱率為52%，GCS＜8分的患者發熱率為78%［5］。其原因除應激外、也與大量脫水藥物使用后出現的脫水熱、發熱中樞調節障礙而形成的中樞性發熱有關［6］。在此期間，重型顱腦損傷也常繼發院內感染。國內報道顯示70%以上重型顱腦損傷患者常在病程3～5d出現肺部感染;國外研究顯示，大多數感染發生在腦出血后7d內［7］。因此，體溫和白細胞作為常用的感染指標，其數值的異常在重型顱腦損傷早期對感染的指導意義下降，不易將應激與感染鑒別開來。但從體溫和白細胞動態變化來看，應激與早期感染還是呈現出不同特點。由圖1可以發現，感染組與非感染組白細胞初期變化趨勢相同，均在受傷后第1d左右明顯升高，此后開始下降，但感染組從第4～7d白細胞會再次升高，而非感染組會繼續下降。這說明應激高峰期以第1d最為明顯，以后逐漸減弱，如白細胞再次上升，則感染的可能性增加。圖2提示體溫變化也有相似的規律，感染組也有先下降再上升的過程，而非感染組則會持續下降至正常范圍。以上研究顯示:重型顱腦損傷早期體溫和白細胞數值的異常因為應激等影響不能作為判定感染的指標，但它們的動態變化趨勢卻對早期感染的判斷有指導意義。

目前，臨床大多通過體溫、白細胞及其他檢查對重型顱腦損傷繼發院內感染進行預測和評估，但并不全面、準確，在損傷早期尤其明顯。故選擇一套科學、客觀的感染評分系統對感染進行量化評估可能更加科學。有報道稱急性重型顱腦損傷SIRS的發生率高達93.5%%［8］，而SIRS評分是目前臨床評價患者受到各種致病因素打擊后機體炎癥反應嚴重程度的常用評分方法，可以作為早期診斷有無感染的指標［9］。ASS評分是參考SIRS評分基礎上，加入多個生理指標，使病情評估更加全面。臨床應用顯示，ASS評分具有簡單易懂、實用性強、可控性好的特點［10］。從本文研究看，感染組與非感染組患者的ASS評分差異顯著(t=10.163，P=0.000)，感染組分值明顯高于非感染組，且ASS評分越高，感染率越高，說明ASS評分能夠反映出發生感染的危險程度。ROC曲線結果顯示ASS評分的AUC為0.954，具有很好的預測評估價值。其中最佳診斷閾值為7.5分，說明ASS評分為7.5分時是病情轉歸的關鍵，ASS評分＞7.5分則感染的可能性增大。這就為重型顱腦損傷早期感染提供了更加科學的判斷依據。

根據本研究結果，在重型顱腦損傷早期，如果患者體溫和白細胞出現動態升高，且ASS評分＞7.5分時，應高度懷疑感染的發生，而非應激反應表現，并盡早采取干預措施，防止感染的發生和加重。

［1］馬衛星，王杰贊.重型顱腦損傷患者繼發醫院感染的防治現狀［J］.中華危重癥醫學雜志，2010，6(3):38－41.

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［6］應奇.顱腦外傷發生高熱的原因分析與治療［J］.海軍醫學雜志，2007，28(4):318.

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