交腿逆行隱神經營養血管皮瓣修復小腿骨折伴皮膚軟組織缺損

王亞平，房曉斌，熊才亮，王新春，沈成華，舒向陽

隨著我國交通業、建筑業及其他工業的不斷發展，小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的發病率也不斷增高。這類患者傷情往往比較嚴重，治療復雜，難度較大，有的甚至截肢造成終身殘疾，給個人、家庭及社會帶來沉重負擔。其治療方案也有各種報道，有的療效比較肯定，但要根據每個患者具體條件分別施行，且每個手術方法各有其優缺點，軟組織創傷重或缺損時間長、周圍軟組織瘢痕化嚴重的患者，難以用局部皮瓣來覆蓋創面，在小腿部主干血管受損，需吻合血管的游離皮瓣應用亦受限的情況下，采用交腿帶蒂皮瓣修復小腿軟組織缺損可取得良好效果。2005年11月～2012年3月期間，我院應用交腿隱神經營養血管皮瓣聯合外固定架治療下肢重度開放性骨折并軟組織缺損的患者12例，取得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

本組12例，男性9例，女性3例;年齡17～56歲，平均33.5歲。致傷原因:道路交通傷7例，重物壓砸傷5例。左腿受傷9例，右腿3例。皮膚軟組織缺損面積為6cm×5cm～19cm×11cm，均有骨折外露。合并肌肉、肌腱嚴重損傷9例，5例急診手術［不需應用負壓封閉引流(VSD)的可直接運用皮瓣修復］，7例行負壓封閉吸引5～7d后再行手術。

2 手術方法

手術在硬膜外麻醉下進行。患者仰臥位，雙股部上氣囊止血帶，先行創面處理，切除創緣皮膚2～3mm及創面失活組織至正常滲血，過氧化氫、抗生素鹽水反復沖洗創面(應用VSD封閉負壓吸引者，5～7d拆除VSD海棉時創面均較新鮮，其手術步驟同急診手術)。測量患肢創面并剪成布樣。于健側小腿設計皮瓣。以膝內側緣中點(髕最高點與腘窩連線中點)與內踝前緣(即大隱靜脈走向)為軸線，在軸線上鋪設布樣，前界不超過脛骨內側緣，后界不超過小腿后正中線，上界不超過脛骨平臺水平，下界不低于內踝上5cm，旋轉點為內踝上5cm。首先切開皮瓣近端皮膚，深達深筋膜下層，將大隱靜脈結扎切斷，包在皮瓣內;然后切開皮瓣的前、后緣，逆行向皮瓣蒂部解剖，切取過程中始終保持隱神經、大隱靜脈與深筋膜層的聯系，以防分層。皮瓣切取后以溫鹽水紗布包裹保護。臨時維持交腿體位，將皮瓣邊緣與創面邊緣作間斷縫合。蒂部縫合成皮管或植中厚皮片覆蓋封閉，保持蒂部無張力及扭曲，在患者相對舒適的交腿姿勢下，選擇合適的外固定架，避開骨折面選擇進針點，做0.5cm的縱行切口達骨皮質，插入導管，用錘子敲外套管固定于骨皮質，根據固定鋼釘粗細選擇合適鉆頭鉆孔，經骨之中部，穿透雙側皮質擰入固定釘，脛腓骨骨折用外固定架固定時可加入橫桿固定雙下肢，最后調整外固定架，使皮瓣皮管松弛且不易打折的位置并固定好。

術后給予抗炎、解痙、抗凝治療。術后1周可行膝踝關節功能鍛煉，2周拆線，拆線后即開始行皮瓣血供阻斷訓練，3～4周斷蒂。外固定架固定不在同一平面的雙下肢時，處于屈曲位的下肢膝部需墊軟枕，鼓勵病人常翻身。

結 果

本組12例皮瓣全部成活，有2例發生局限性感染，經換藥4～5周后愈合。兩腿交疊部位皮膚無濕疹及壓瘡形成。術后隨訪6～36個月，皮瓣質地優良，外形功能滿意，無潰瘍發生。

典型病例:例1，女性，43歲，左小腿道路交通傷1d外院轉入，骨質、肌腱外露，脛前動脈斷裂，脛后動脈挫傷，小腿裂開兩側皮瓣血運差(圖1)，清創后，采用VSD負壓吸引術后，挫傷的皮瓣壞死，處理較棘手(圖2)。清除壞死皮瓣，有肉芽地方予點狀植皮，骨外露處準備行交腿隱神經皮瓣修復(圖3)。于健側小腿設計皮瓣。交腿修復骨外露創面，外固定架固定(圖4)。術后2周皮瓣成活，3年后皮瓣外觀色澤良好，左小腿肌容積減小，但行走無障礙(圖5)。

例2，男性，39歲，左下肢道路交通傷，脛前、脛后血管均有損傷，骨質游離外露，予清創(圖6)，雙蒂皮瓣修復脛前軟組織缺損，供區點狀植皮，骨折用外固定架結合有限內固定固定(圖7)，術后仍有骨質及內置物外露，術后用生物膜覆蓋仍不能解決骨外露(圖8)，設計隱神經交腿皮瓣切取皮瓣后轉移修復(圖9)。術后8個月，皮瓣良好，骨質生長，可下地行走(圖10)。

圖1 患者入院時

圖2 清創及采用VSD負壓吸引術后

圖3 清除壞死皮瓣，有肉芽處予點狀植皮

圖4 健側小腿設計皮瓣，交腿修復骨外露創面

圖5 3年后小腿外觀

圖6 左下肢道路交通傷

圖7 雙蒂皮瓣修復脛前軟組織缺損，供區點狀植皮

圖8 術后仍有骨質及內置物外露

圖9 設計隱神經交腿皮瓣切取皮瓣后轉移修復

圖10 術后8個月，皮瓣良好

討 論

小腿皮膚、軟組織缺損是開放性脛腓骨骨折最常見的并發癥之一。缺損區周圍軟組織條件好的可行局部皮瓣移位修復，對軟組織創傷重或缺損面積大，難以用局部皮瓣來覆蓋創面，而小腿部主干血管受損，吻合血管的游離皮瓣應用亦受限的情況下，交腿帶蒂皮瓣可能是修復小腿軟組織缺損的唯一選擇［1－2］。

1 隱神經營養血管皮瓣的優缺點

優點:(1)該皮瓣質量好，皮下脂肪少，修復小腿下1/3皮膚軟組織缺損厚度適中，皮瓣質地與受區相似，術后外形滿意，一般不用Ⅱ期修薄皮瓣;(2)解剖游離方便，不用解剖深層的主干血管，從深筋膜深層掀起即可。對供區的功能和外觀影響小;(3)不犧牲健側小腿主干血管，對健側肢體血液循環無影響;(4)該皮瓣蒂較長，最長可達15cm，旋轉靈活，旋轉180°后對血供無明顯影響，幾乎可修復傷側小腿所有部位的缺損;(5)與吻合血管的游離皮瓣移植相比，交腿皮瓣便于在各級醫院開展，且操作簡便成功率高。手術中注意:(1)術前要用Doppler超聲探查血管蒂走向及吻合支走行;(2)必要時清創術和皮瓣移轉修復術分期進行，可先用VSD負壓吸引5～7d創面較干凈、新鮮后再行交腿皮瓣術;(3)皮瓣設計應有足夠長度的蒂，以免血管扭曲皺褶，皮瓣蒂寬度不少于4cm，旋轉點不低于內踝上3cm以確保皮瓣血供。隱神經營養血管皮瓣的缺點:患者不易接受長時間的雙下肢固定體位，術后護理不便，外固定架長時間的固定對關節功能也有一定的影響。

2 隱神經營養血管的應用解剖

上部隱神經的主要營養血管為隱動脈，是膝降動脈的終末支，下部由脛后動脈穿支供應血液循環。它們在隱神經周圍吻合形成的縱向血管網對小腿皮膚有營養作用。沿神經干有3～6支節段動脈，設計該皮瓣時其關鍵是充分依靠神經干兩列縱行血供主要渠道和兩旁皮下血管網的交通吻合［3］，可以將皮瓣設計成以皮神經為軸的縱行皮瓣，然后以某1個穿支作為旋轉點進行皮瓣轉位。由于隱神經營養血管較大的穿支發出點多于內踝上3～5cm，在設計此類皮瓣時其旋轉點位于內踝上5cm較為可靠。近年來隨著解剖學研究的進展，亦有作者［4］將該術式作了改進:皮瓣蒂部旋轉點位置下移至內踝平面可移位修復足部任何部位的組織缺損，血運亦不受影響。

3 隱神經皮瓣交腿固定時用外固定架有以下優點

(1)外固定架可以非平行進針固定，非平行進針固定的穩定性較石膏好，可避免患者雙下肢活動牽拉皮瓣或使皮瓣蒂部扭轉而影響血運;(2)外固定架固定后膝踝關節可活動，避免以往石膏固定給患者帶來極大的痛苦，兼顧早期動靜結合的治療康復;并且膝踝關節活動可促進血液循環而防止深靜脈血栓形成;(3)可以很方便地觀察皮瓣血運及傷口情況，外固定架與皮膚不接觸，可很好地防止皮膚或皮瓣壓瘡;(4)外固定架既可以放于雙小腿上面，也可放于雙小腿下方，安放時可使患者處于相對舒適的體位。外固定架交腿固定時亦需注意進釘點避開神經、血管，避免進針點過于偏向一側而在固定過程中引起脛骨裂開，合并不穩定的長段骨折時需結合有限內固定。

［1］關德宏，呂松岑，陳天新，等.帶隱神經交腿隨意皮瓣修復足底皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2003，26(8):171－173.

［2］于亞東，邵新中，白延彬，等.小腿復雜性軟組織缺損的顯微外科修復［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(6):498－499.

［3］傅小寬，徐達傳.淺靜脈——皮神經營養血管皮瓣的血供研究進展［J］.中國臨床解剖學雜志，2002，20(6):489－490.

［4］林松慶，林鳳英，張發惠，等.內踝前穿支蒂隱神經營養皮瓣的臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(2):112－114.