髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位診療失誤及并發癥分析

周 炎，瞿新叢，易成臘，代 磊，方祖怡，劉 祥，潘曉輝，豐 峰

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的一種類型，約占所有髖臼骨折的25%～33%［1－2］。高能量損傷導致髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位，大多合并全身多發性損傷，處理較為棘手。重視對骨折脫位的早期妥善處理，盡早手術治療，可提高術后臨床療效，減少相應并發癥的發生。2006年1月～2009年6月共收治55例髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位患者(病例來源于羅田縣人民醫院及黃梅縣中醫院)，對其診療過程回顧，分析診療失誤原因及與術后早、中期并發癥的關系。

臨床資料

1 一般資料

本組55例，男性35例，女性20例;年齡24～52歲，平均35.5歲。致傷原因:道路交通傷45例，高空墜落傷10例。左側36例，右側19例。髖臼后壁骨折按Letournel分類，典型后壁骨折30例，后上骨折15例，后下骨折10例。合并同側脛骨近端骨折8例，顱腦損傷6例，多發肋骨骨折、血氣胸3例，脾破裂2例，腎挫傷2例，原發性坐骨神經損傷10例，股骨頭骨折3例，髕骨骨折3例。受傷至就診時間平均為8h(0.5～14h)，至手術內固定時間平均為7d(3～11d)。

2 治療方法

入院后行頭顱、胸腹部、髖關節CT及傷肢X線片檢查，對合并顱腦及胸腹部損傷患者請相關科室會診，制定急診救治方案。麻醉狀態下行髖關節閉合整復，整復方法采用髖膝屈曲90°徒手或借助股骨髁上骨牽引針牽引，脛骨近端開放性骨折行清創縫合處理。整復后40例行股骨髁上骨牽引置于外展水平位，13例置于布朗氏架上維持股骨髁上骨牽引，2例漏診。早期密切觀察生命體征變化及趾端血循感覺。內固定手術前復查患肢及髖關節X線片、髖關節CT平掃+三維重建。

開放復位內固定:傷后3～7d手術32例，7～11d手術23例。合并同側脛骨近端骨折患者先行骨折開放復位內固定，再行髖臼骨折手術。髖關節采用Kocher-Langenbeck(K-L)入路，沿臀大肌纖維劈開，切斷部分短外旋肌群，部分選擇大轉子截骨，顯露髖臼后壁骨折。對關節腔內無骨碎片的髖臼后壁骨折直接復位髖臼后壁;關節腔內存在骨碎片或合并股骨頭骨折患者，將股骨頭脫出，清除細小的骨碎塊，股骨頭骨折選擇可吸收螺釘固定;對髖臼后壁骨折塊完整者可選擇螺釘固定(3例)，骨折塊粉碎者選擇重建鋼板固定(52例)，并修復關節囊;對術前合并坐骨神經損傷者術中探查。術后預防性運用抗生素3～5d，72h內拔除傷口引流管，常規口服吲哚美辛預防異位骨化。術后皮牽引或骨牽引2～3周后行持續被動運動器(CPM)功能鍛煉，術后12周開始負重訓練。

結 果

本組病例隨訪28～36個月，平均32個月。1例合并脛骨近端骨折患者急診髖關節閉合整復過程中發生腘血管損傷，探查發現脛骨近端骨折移位壓迫腘血管，急診手術解除壓迫后行外固定支架臨時固定，并于小腿兩側作深筋膜切開減壓人工皮覆蓋，未出現肢端循環障礙;8例于內固定手術前復查CT發現髖關節仍處于后脫位狀態，傷后至手術復位時間分別為6～11d(平均7d)，其中1例為髖膝關節屈曲90°閉合整復操作中，誤將牽引膝關節致脛骨近端骨折移位感視為股骨頭入臼感，操作完后未立即復查髖關節X線片;5例為整復后置于布朗氏架上，CT顯示髖臼后壁骨質結構大部分破壞，難以維持髖關節位置而再次脫位;2例為顱腦損傷急診行開顱手術后昏迷，難以表述下肢不適癥狀而致髖關節損傷漏診(圖1)。10例合并坐骨神經損傷患者經神經營養藥物治療3～10個月(平均5.5個月)后8例完全恢復，2例末次隨訪時(術后28、30個月)踝關節背伸肌力稍差，輕度跛行，患者因經濟原因未進一步治療。術后12～25個月(平均16.5個月)8例出現股骨頭囊性變，髖關節間隙變窄，均為內固定手術前髖關節仍脫位的患者，其中2例合并股骨頭骨折。根據Matta［3］影像學評定標準評估髖臼骨折復位質量，優32例，良19例，可3例，差1例;優良率92.7%。末次隨訪時12例出現髖關節異位骨化，依照Brooker分級［4］:Ⅰ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例;其中Ⅱ級5例及Ⅲ級3例均為術前髖關節仍脫位病例。末次隨訪按Matta［3］改良的Merle d’Aubigne和Postel髖關節功能評分系統評價，優25例，良17例，可8例，差5例;優良率為76.4%;其中可3例及差5例為術前髖關節仍脫位病例。

圖1 患者，男性，46歲，交通傷致髖臼后壁及股骨頭骨折伴髖關節后脫位，合并顱腦損傷，髖關節損傷漏診(延遲復位時間11d，股骨頭骨折行可吸收螺釘固定)。a.術前骨盆正位片;b、c.術前CT平掃及三維重建;d.術后即刻X線片;e.術后12個月X線片顯示股骨頭囊性變、關節間隙變窄及異位骨化(BrookerⅢ級);f.術后30個月X線片

討 論

1 漏診及誤治原因

回顧本組55例診療經過，分析高能量致髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位漏診及誤治原因，主要為以下幾個方面:(1)髖臼解剖結構復雜，導致髖關節骨折脫位的損傷暴力較大，大多伴有其他系統(顱腦、胸部和腹部等)損傷［5－6］。患者在提供主訴時往往顧重失輕，甚至無法提供主訴，經治醫師被誤導后往往顧此失彼。本組13例(23.6%)合并顱腦、胸腹部器官損傷。急重癥患者需多科室聯合會診，重視對急重癥的救治及膝關節開放性損傷的處理，忽略對髖關節的檢查致漏診。本組2例合并顱腦損傷患者開顱術后昏迷，髖關節損傷漏診。(2)臨床醫生缺乏對肢體多發性損傷的認識，未形成常規對肢體受傷部位上下關節的體檢及影像學檢查。(3)臨床醫生形成了對髖關節后脫位固定的髖膝屈曲90°牽引整復方式，當合并同側脛骨近端骨折時，肘關節繞膝牽引過程中將脛骨近端骨折移位感誤認為股骨頭入臼感，甚者致腘血管損傷。本組1例因脛骨近端骨折移位導致股骨頭復位的誤判，1例牽引后致脛骨近端骨折移位，壓迫腘血管，經及時處理后未導致嚴重后果。(4)復位后選擇放置在布朗氏架上牽引，髖關節屈曲45°～60°，當髖關節后方結構大部分完整時，股骨頭難以再次脫出;當髖關節后方結構嚴重破壞時，復位后不穩定，容易再發脫位［7］。本組中5例復位后再次脫位，經CT檢查發現髖臼后壁破壞超過約60%。

2 并發癥分析

王志巖等［2］研究顯示傷后股骨頭復位時間＜24h組的臨床優良率(98.11%)，顯著優于≥24h組(85.71%，P＜0.05)，認為這可能與股骨頭長時間處于脫位或半脫位狀態，增加股骨頭軟骨面與骨折斷面的接觸性磨損有關。楊明輝等［8］認為當合并髖臼骨折的髖關節脫位延遲復位時，并不總是發生股骨頭壞死，早期復位也并不能使股骨頭壞死不發生，其研究未發現髖關節脫位與臨床效果之間差異有統計學意義。本組中8例股骨頭未得到整復的患者術后平均16.5個月即發生股骨頭缺血性改變，分析原因可能為本組未整復患者延遲復位時間均較長(最長達11d)，股骨頭血供破壞嚴重所致。股骨頭脫位時處于非生理狀態，血供明顯不足，是導致股骨頭缺血壞死的重要原因，因此要盡早復位［9］。術前伸直外展位骨牽引，可有效避免骨折再移位及股骨頭軟骨面的再損傷［5］，防止坐骨神經進一步損傷，減少或避免股骨頭缺血性壞死發生［10］。髖關節術后異位骨化與手術時軟組織損傷大小、骨膜剝離程度、手術距受傷時間長短等因素有關［11］。術前髖關節后脫位狀態進一步加重了髖關節周圍軟組織水腫及出血，術后異位骨化的發生率更高。術中操作輕柔，手術結束時徹底沖洗創口并通暢引流;術后口服消炎痛或吲哚美辛等，可減少異位骨化的發生［5，12］。上述并發癥大多與臨床處理不當直接相關，但同時需注意股骨頭缺血性壞死與股骨頭骨折、髖臼后壁骨折嚴重粉碎等髖關節自身因素相關，受傷至手術時間、骨折復位質量及負重因素亦是影響股骨頭血供的原因［13－14］。

總之，應重視對髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位病例的診療，防止漏診。當合并同側脛骨近端骨折時，髖關節整復較單純的髖關節后脫位整復存在隱匿性風險，常用的髖膝屈曲90°肘關節繞膝后牽引易導致脛骨近端骨折移位，嚴重者可能損傷腘血管，作者認為先行股骨髁上骨牽引，利用鋼針牽引復位較為安全。重視髖關節脫位的早期妥善處理、早期手術解剖復位及可靠固定、盡早功能鍛煉是髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位的治療原則。當然本研究存在病例數量少、隨訪時間短、未能全面觀察并分析導致相應并發癥的因素，有待進一步探討。

［1］Moed BR，Willson Carr SE，Watson JT.Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(5):752－758.

［2］王志巖，孫俊英，朱偉，等.影響髖臼后壁骨折手術療效的因素分析［J］.中華骨科雜志，2007，27(4):278－281.

［3］Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinic results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11):1632－1645.

［4］Brooker AF，Bowerman JW，Robinson RA，et al.Ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classification［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(8):1629－1632.

［5］齊進，張云坤.前后聯合入路同時復位內固定治療復雜髖臼骨折［J］.中華創傷雜志，2011，27(12):1096－1101.

［6］吳新寶，王滿宜，曹奇勇，等.髖臼骨折的治療建議［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12(11):1057－1059.

［7］張育鋒，鐘志剛，邱雪立，等.移位髖臼骨折手術治療技巧探討［J］.中華創傷雜志，2011，27(10):924－928.

［8］楊明輝，吳新寶，王滿宜，等.髖臼后壁骨折手術治療的療效分析［J］.中華創傷雜志，2007，23(7):481－485.

［9］張育鋒，鐘志剛，邱雪立，等.移位髖臼骨折手術并發癥的防治策略［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(14):1171－1174.

［10］于連祥，王林，劉慶鵬，等.復雜髖臼骨折脫位40例手術治療及療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(8):685－688.

［11］Matta JM.Heterotopic ossification following operative treatment of acetabular fractures［J］.Clin Orthop，1994，(305):96.

［12］連鴻凱，李興華，王愛國，等.經髂腹股溝和Kocher－Langenbeck聯合入路治療復雜移位髖臼骨折［J］.中華骨科雜志，2011，31(11):1250－1254.

［13］何長街，劉志禮，舒勇，等.髖關節后脫位并髖臼后壁(柱)骨折手術治療結果分析［J］.臨床外科雜志，2011，19(3):195－196.

［14］張鵬，李連欣，周東生.髖臼骨折后壁缺損的重建方法及其評價［J］.創傷外科雜志，2010，12(3):277－278.