關(guān)節(jié)鏡輔助下雙鋼板治療Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折

薛 燚，張永良，王 強(qiáng)

有學(xué)者［1］認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定(ARIF)治療脛骨平臺(tái)骨折有著自身缺陷，要求手術(shù)醫(yī)生有熟練的關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，水介質(zhì)會(huì)經(jīng)骨折端滲入軟組織內(nèi)而出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，以及不適合用于治療嚴(yán)重的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折等。但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，目前越來(lái)越多的骨科醫(yī)生開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。我們回顧性分析我院12例關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)雙側(cè)鋼板固定治療Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折病例，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

2009年12月～2011年7月，在關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)雙側(cè)鋼板固定治療SchatzkerⅤ型脛骨平臺(tái)骨折12例。男性9例，女性3例;年齡25～62歲，平均35.6歲。致傷原因:道路交通傷10例，高處墜落傷2例。左側(cè)4例，右側(cè)8例;所有患者均為閉合性損傷。合并前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折3例，后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折1例，交叉韌帶斷裂1例，合并半月板損傷8例。所有患者術(shù)前無(wú)骨筋膜室綜合征及血管、神經(jīng)損傷，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并疾病。

2 治療

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 傷后至手術(shù)時(shí)間5～10d(平均6.2d)，均于患肢基本消腫后，術(shù)前患肢石膏托或骨牽引制動(dòng)，外敷我院自制中藥制劑傷科止痛膏(江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)證號(hào)0000802)，以減輕疼痛、消腫。術(shù)前常規(guī)行X線攝片、三維CT檢查及MRI檢查。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡入口位于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)，灌洗膝關(guān)節(jié)，此時(shí)鏡下均為血性液體及脂肪滴，無(wú)法觀察關(guān)節(jié)面。予以反復(fù)沖洗血凝塊及脂肪滴、骨碎屑，約需10min左右關(guān)節(jié)鏡視野轉(zhuǎn)為清晰。視野清晰后稍屈曲膝關(guān)節(jié)，仔細(xì)探查是否伴有半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨的損傷、骨塊塌陷及移位情況、關(guān)節(jié)囊是否破裂等。對(duì)損傷的半月板或者盤狀半月板根據(jù)情況進(jìn)行縫合、修整或者切除。半月板切除后關(guān)節(jié)面可以清晰暴露，復(fù)位固定均較容易操作。對(duì)于半月板無(wú)損傷的患者，由于V型骨折關(guān)節(jié)面常常粉碎較重，骨折線常常靠近邊緣，關(guān)節(jié)鏡插入半月板下方也難以觀察到關(guān)節(jié)面情況，此時(shí)在復(fù)位好中央的關(guān)節(jié)面后，切開(kāi)半月板在關(guān)節(jié)囊附著部，直視下復(fù)位邊緣骨折塊。復(fù)位后用紗布填塞切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊處并讓助手稍做壓迫，依然可以獲得良好的水介質(zhì)充盈以及清晰的關(guān)節(jié)鏡視野，用水量?jī)H較正常稍增多。合并交叉韌帶斷裂者，暫不處理，待Ⅱ期行韌帶重建。合并交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者，骨折固定后Ⅰ期行雙Ethibond韌帶縫線平行固定止點(diǎn)重建術(shù)。

對(duì)于后側(cè)平臺(tái)骨折病例，應(yīng)動(dòng)作柔緩，克氏針先固定后側(cè)骨塊，以減少腘血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。V型骨折通常外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面粉碎較嚴(yán)重，常合并塌陷及劈裂，故于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視配合下先整復(fù)外側(cè)骨塊，以克氏針臨時(shí)固定，然后再整復(fù)內(nèi)側(cè)骨塊。同時(shí)以C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，分別于內(nèi)、外側(cè)行鋼板固定。先取膝前外側(cè)切口，起自股骨外側(cè)髁向遠(yuǎn)側(cè)延伸至脛骨外側(cè)髁(Gerdy結(jié)節(jié))，約7～8cm，不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，貼骨膜外剝離，選擇合適長(zhǎng)度外側(cè)解剖鎖定鋼板插入，用克氏針及復(fù)位巾鉗固定，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的，于脛骨皮質(zhì)開(kāi)一小骨窗，在關(guān)節(jié)鏡觀察下，將塌陷平臺(tái)頂起至關(guān)節(jié)面平整，并植骨于骨缺損區(qū)下方并壓實(shí)。恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后，在關(guān)節(jié)面下方1cm平行于關(guān)節(jié)面順套筒旋入2枚導(dǎo)針兼做臨時(shí)固定，應(yīng)用C臂X線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，取出導(dǎo)針，順套筒打入螺釘固定。內(nèi)側(cè)沿脛骨內(nèi)側(cè)骨嵴做小切口，盡量不切開(kāi)鵝足及關(guān)節(jié)囊，插入合適長(zhǎng)度鋼板，固定內(nèi)側(cè)骨塊。固定完成后常規(guī)行膝關(guān)節(jié)側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn)，了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。部分半月板未損傷而關(guān)節(jié)面無(wú)法探查的，關(guān)節(jié)鏡插入半月板下方也難以觀察到關(guān)節(jié)面情況，可切開(kāi)半月板在關(guān)節(jié)囊附著部，直視下復(fù)位邊緣骨折塊。復(fù)位后用紗布填塞切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊處并讓助手稍做壓迫，依然可以獲得良好的灌注液充盈以及清晰的關(guān)節(jié)鏡視野，僅僅用水量較正常稍增多。關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的，固定完成且C臂X線機(jī)透視復(fù)位良好的情況下，仍要再次行關(guān)節(jié)鏡下觀察;因?yàn)椴糠止钦鄯鬯檩^重而C臂X線機(jī)透視復(fù)位良好的病例，關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)骨折塊游離甚至關(guān)節(jié)面缺損、螺釘外露等情況(圖1)。合并交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病例可以Ⅰ期行Ethibond韌帶縫線止點(diǎn)重建。關(guān)節(jié)鏡下驗(yàn)證關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗、抽吸清理積血及軟骨屑后，縫合創(chuàng)口結(jié)束手術(shù)。

圖1 C臂X線機(jī)透視見(jiàn)復(fù)位良好的病例，關(guān)節(jié)鏡直視下見(jiàn)螺釘直接暴露于關(guān)節(jié)腔，可予以重新復(fù)位固定骨折塊

2.3 術(shù)后處理 關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流24h，術(shù)后12h開(kāi)始用低分子肝素防治深靜脈血栓，并于術(shù)后早期開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，拔管后開(kāi)始主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)鍛煉。8～16周后根據(jù)骨折類型、X線片檢查情況逐漸部分負(fù)重至完全負(fù)重。

結(jié) 果

本組12例經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月隨訪，骨折部位X線片檢查均顯示骨性愈合，未出現(xiàn)塌陷、移位、膝關(guān)節(jié)畸形等。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)6例，良4例，可2例;優(yōu)良率83.3%。未見(jiàn)感染發(fā)生。

典型病例:患者男性，道路交通傷，行關(guān)節(jié)鏡下雙側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定(LISS)，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合，功能良好(圖2)。

圖2 a.關(guān)節(jié)鏡輔助下后微創(chuàng)雙側(cè)LISS鋼板內(nèi)固定內(nèi)外側(cè)平臺(tái);b.術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片，骨折愈合良好，愈合佳

討 論

V型脛骨平臺(tái)骨折有著其自身的特點(diǎn)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，目前越來(lái)越多的骨科醫(yī)生開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。

1 Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)

Gardner等［2］發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折合并各種軟組織損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)高于以往的報(bào)道，103例脛骨平臺(tái)骨折中僅1%患者完全沒(méi)有出現(xiàn)軟組織損傷，77%合并交叉韌帶或側(cè)附韌帶損傷，91%有外側(cè)半月板損傷，44%有內(nèi)側(cè)半月板損傷，68%存在后外側(cè)角撕裂。Abdel-Hamid等［3］發(fā)現(xiàn)，98例各種類型的脛骨平臺(tái)骨折中超過(guò)71%的病例存在關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，半月板損傷和前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫最為多見(jiàn)。而V型脛骨平臺(tái)骨折是累及脛骨平臺(tái)雙髁的復(fù)雜骨折，據(jù)Moore等［4］對(duì)988例脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行回顧性研究，有296例為雙髁骨折，其中95例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，11例雙鋼板固定，但11例中9例(82%)出現(xiàn)傷口裂開(kāi)或感染，另外發(fā)現(xiàn)23%的V型骨折發(fā)生感染。可見(jiàn)如果按傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療，必須做大切口手術(shù)，廣泛暴露，難以處理并發(fā)軟組織損傷，且將帶來(lái)更多術(shù)后并發(fā)癥。

2 手術(shù)體會(huì)及技巧

既往認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折主要適用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折［5］，對(duì)于復(fù)雜、粉碎的V型骨折，存在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位困難、手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注液易外泄導(dǎo)致視野不清及增加骨筋膜室綜合征的發(fā)生等不利因素，故不適用，而應(yīng)采用切開(kāi)復(fù)位及C臂X線機(jī)的輔助。我們術(shù)中體會(huì):(1)由于平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折，故行沖洗時(shí)關(guān)節(jié)腔積血及脂肪滴、骨碎屑較多，約需10min之后關(guān)節(jié)鏡下視野才逐漸清晰;(2)術(shù)中保持良好的沖洗灌注，但不用泵加壓，灌注液將會(huì)自然從骨折線處流出，不會(huì)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，關(guān)節(jié)腔充盈良好，視野依然清晰，僅用水量稍大;(3)半月板切除后關(guān)節(jié)面可以清晰暴露，復(fù)位固定均較容易操作;對(duì)于半月板無(wú)損傷的患者，由于V型骨折關(guān)節(jié)面常常粉碎較重，骨折線又多涉及邊緣，關(guān)節(jié)鏡插入半月板下方也難以觀察到關(guān)節(jié)面情況，此時(shí)在復(fù)位好中央的關(guān)節(jié)面后，切開(kāi)半月板在關(guān)節(jié)囊附著部，直視下復(fù)位邊緣骨折塊;復(fù)位后用紗布填塞切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊處并讓助手稍做壓迫，依然可以獲得良好的水介質(zhì)充盈以及清晰的關(guān)節(jié)鏡視野，僅僅用水量較正常稍增多;(4)對(duì)于后側(cè)平臺(tái)骨折病例，應(yīng)動(dòng)作柔緩，克氏針先固定后側(cè)骨塊，以減少腘血管損傷風(fēng)險(xiǎn);(5)交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折采用我科的平行縫線法Ⅰ期重建，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，效果確實(shí)，但合并交叉韌帶斷裂時(shí)，宜Ⅱ期重建;(6)關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的，固定完成且C臂X線機(jī)透視復(fù)位良好的情況下，仍要再次行關(guān)節(jié)鏡下觀察;因?yàn)椴糠止钦鄯鬯檩^重而C臂X線機(jī)透視復(fù)位良好的病例，關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)骨折塊游離甚至關(guān)節(jié)面缺損、螺釘外露等情況。

3 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)雙鋼板治療V型脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)點(diǎn)

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療目的是達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的力線，堅(jiān)強(qiáng)固定，最大限度地保護(hù)軟組織。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn)［6］。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)雙側(cè)鎖定鋼板固定，順應(yīng)了現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展方向［7－8］，結(jié)合我們的手術(shù)體會(huì)，考慮其優(yōu)勢(shì)有以下方面:(1)關(guān)節(jié)鏡可以觀察到關(guān)節(jié)面的中心部位，術(shù)野清晰，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。而切開(kāi)復(fù)位利用膝關(guān)節(jié)體位觀察時(shí)難以觀察到脛骨平臺(tái)后側(cè)及平臺(tái)中心部位，只能依靠C臂X線機(jī)的觀察，很不可靠，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)面缺損、螺釘外露等情況;(2)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以無(wú)菌生理鹽水持續(xù)沖洗下進(jìn)行，大大降低了感染等并發(fā)癥的發(fā)生;(3)鏡下直接確定半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊是否存在損傷，并可直接進(jìn)行處理，可做半月板縫合、修整及徹底切除，可做交叉韌帶止點(diǎn)重建，而不用擴(kuò)大切口;(4)鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定、抗拔出力、軸向應(yīng)力穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，不僅可以更好地固定骨折塊，同時(shí)因?yàn)楣钦蹓K與螺釘是一個(gè)堅(jiān)固的整體，術(shù)后不會(huì)發(fā)生塌陷再移位。

總之，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)雙鋼板治療V型脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)位滿意等優(yōu)點(diǎn)，符合當(dāng)前關(guān)節(jié)外科發(fā)展方向，具有臨床實(shí)用價(jià)值。但是該方法對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)有一定要求，適合在有一定基礎(chǔ)的醫(yī)院推廣。

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