外科學教學手段和方法的探討

摘要：在外科學教學過程中，聯合運用多媒體、外科實驗教學、以問題為基礎的教學、標準化病人教學、綜合評估等多種教學手段和方法，不僅可以增強學生的學習興趣，提高理論知識，而且還可以加強學生的實踐能力，為將來的臨床工作奠定基礎。

關鍵詞：外科學；教學手段；教學方法

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）26-0219-03

外科學是研究外科疾病的病因、病理、臨床表現、診斷、治療、預防和手術操作技能的臨床主干學科。它的內容分為總論和各論兩部分。總論包括無菌術、外科病人的體液失調、輸血、外科休克、多器官功能障礙綜合征、麻醉、重癥監測治療與復蘇、疼痛治療、圍手術期處理、外科病人的營養代謝及外科感染等。各論包括顱腦、頸部、乳房、胸部、腹部、脊柱四肢等部位臟器的各種疾病。外科學研究內容廣泛、抽象、枯燥，很難激發學生的學習興趣。因此，外科學教師必須應用多種教學手段和方法，才能調動學生學習的積極性和主動性，提高外科學的教學質量。

1.多媒體教學。多媒體教學是以計算機技術為核心，在教學中綜合運用文字、圖像、音頻、視頻和動畫等多種信息載體，充分刺激受教育者的視覺器官和聽覺器官，調動受教育者的學習興趣和積極性，提高學習效率[1]。利用多媒體進行外科教學具有以下優勢：（1）生動形象地顯示教學內容。傳統的外科學課堂教學方法是教師運用板書、教學掛圖、幻燈、教學模具等手段進行講授。由于外科學很多疾病的概念和臨床表現比較抽象，單純依靠以上教學手段講解，學生很難理解。而多媒體課件通過圖片、文字、聲音、視頻、動畫的配合，使抽象的內容具體化、形象化，便于學生理解。此外，多媒體課件還可以進行回放和任意點暫停，有助于學生進行課后復習，加強記憶；（2）提高教學效率。隨著教學改革的深入，每門課的教學時數不斷減少。如何在有限的教學時間內向學生傳授更多的教學內容，是每一位教師面臨的挑戰。傳統的課堂教學要求教師將備課筆記中的知識要點書寫到黑板上，以供學生記錄，這將縮短教師的講解時間。而多媒體課件能在有限的課堂時間內把大量的知識要點展現在學生面前，節省了教師上課時的板書時間，有利于擴展教學內容，使學生在課堂上學到更多的知識。同時，學生在上課時只需專心聽講，不需要記課堂筆記，課后拷貝教師的多媒體課件即可；（3）外科學包括手術操作，由于受到手術室空間大小的限制及手術室的無菌要求，不可能讓班里所有學生進入手術室觀看手術。而利用多媒體設備可以對手術區域進行拍攝，然后通過電視圖像轉播系統，將手術過程實時傳輸到教室，供學生觀看。教師在手術室一邊手術一邊講解，學生則在教室觀看、討論，且隨時可以通過多媒體設備向手術室內的教師提問，可以達到很好的教學效果；（4）多媒體教學具有圖文并茂的優點，可以使枯燥乏味的外科教學內容變得生動有趣，激發學生的學習興趣，有助于學生上課時認真聽講，積極思考，從而取得更好的學習效果。

2.利用外科學網站進行教學。近幾年來，隨著網絡技術的迅速發展，許多醫學院校建立了自己的外科學網站，為外科學教學提供了良好的網絡平臺，是傳統課堂教學的重要補充。網絡教學跨越了教師和學生在時間和空間上的距離，突破了傳統面對面課堂教學方式的限制，將授課課堂由教室延伸到網絡覆蓋的任何一個地點，同時極大地豐富了教學資源，與傳統教學方法相比具有明顯的優勢[2]，具體如下：（1）外科學教師都是醫院的臨床醫師，除了教學工作外還要承擔醫院的醫療任務和臨床科研工作，相當繁忙。而且一個教師通常只負責一個章節的授課，授完課后就去醫院工作，學生課后如果遇到難題，則無法得到教師的解答。外科學網站上通常有討論版區，學生可以通過討論版區向教師提出學習中遇到的問題，教師也通過討論版區答疑，從而加強了學生與教師之間的溝通；（2）外科學教學內容多，而課時數相對較少。因此，教師在課堂上只能講授重點內容，其他相關內容來不及講。課后教師可以將教學課件上傳到網上，供學生學習，擴大學生的知識面，也可以提高學生自主學習的能力；（3）隨著科學技術的迅速發展，外科學知識不斷豐富、更新。在課堂上，教師的教學內容是以教科書為中心，內容比較陳舊，即使是最新版的教科書，從編寫到審稿、出書一般需3至5年，甚至更長時間[3]。經過如此長的出書周期，教科書的內容明顯落后于當代外科學的發展水平。學生單純掌握書本知識已經不能跟上外科學發展的步伐，也達不到新時代外科學教育的要求。因此，教師可以通過網站向學生介紹外科學的最新發展動態，開闊學生的視野，激發學生的學習興趣，激勵他們主動學習、獲取新知識，有助于把他們培養成為創造性人才；（4）有些學生是在職學生，他們一邊工作，一邊學習，有時候因為工作的原因不能來校上課，則可以通過網絡平臺補課學習；（5）在學校的外科學網站與國外著名的外科網站之間建立鏈接，方便學生直接進入國外網站學習新知識，也可以提高學生的英文閱讀水平；（6）方便快捷。根據外科學教學大綱的變化，教師隨時可以在網上更新或補充教學內容。

3.積極開展外科實驗教學[4]。外科學是一門以手術作為主要治療手段的臨床主干學科。外科學實驗作為外科教學的重要組成部分，其主要目的就是培養學生的手術操作能力。傳統的外科教學模式多偏重理論知識的傳授，對手術操作技能的培養不夠重視。因此，學生進入臨床后動手能力較差，對臨床工作很難適應。如何提高外科實驗教學質量，增強學生的手術操作技能，是教師面臨的重要課題。結合我校實際，我們采用循序漸進的原則，把外科實驗教學分為三步走，取得了良好的效果。第一步：進行術前準備和手術操作技能的學習，包括如何正確更換洗手衣褲、鞋子、戴好口罩帽子、外科洗手、進入模擬手術室（實驗室）、穿手術衣、戴無菌手套等術前準備，以及手術器械的辨認和使用、手術區域消毒、鋪巾、切開、止血、結扎、分離、縫合、換藥、拆線等手術操作技能。這一階段通過教師示范、講解，并結合多媒體教學課件，讓學生邊學邊練，初步學會這些手術操作技能。第二步：強化手術操作技能的訓練。一個操作往往需要通過反復刻苦的練習才能達到熟練，才能在“實戰”中真正運用。有的學生覺得這一階段的練習比較枯燥，容易產生厭煩情緒。教學中要注意調動學生的主觀能動性，如開展一些小的競賽，組織大家相互討論、互學互助，提高學習興趣。教師做到放手不放眼，鼓勵學生大膽細心操作，及時糾正其缺點錯誤。第三步：進行動物模擬手術訓練。用家兔進行模擬手術，營造與手術室一樣的氛圍，強調在實驗動物身上模擬手術，就像在臨床為患者施行手術一樣，必須嚴格遵守無菌操作規則和手術基本原則，同時更有效地進行手術操作技能的訓練。每個學生在手術過程中都輪換到不同的手術角色，如分別擔任主刀醫師、助手等，這樣不僅能夠使學生在不同手術位置上獲得不同的體驗和技能，還可以使學生明白手術是一項協作性很強的勞動，必須具有良好的團隊協作精神。

4.以問題為基礎的教學。外科學是一門實踐性很強的學科。傳統的外科學教學模式是以授課為基礎的教學，即教師講、學生聽，學生被動接受知識，而在實踐中靈活應用知識的能力較差[5]。具體表現在臨床實習中：雖然學生記住了外科疾病的病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療等方面的理論知識，但是面對病人時，則顯得思維紊亂，不能對疾病做出正確的診斷和治療[5]。1969年，美籍神經病學教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學首創了以問題為基礎的教學模式[6]。該教學模式打破了傳統的以授課為基礎的教學方式，提倡以病人的疾病問題為基礎，學生自學、討論為主體，教師參與引導，從而調動了學生學習的積極性和主動性，培養了學生解決實際問題的能力。

以問題為基礎的教學模式可按照“教師給出病例并提出問題→學生自學→課堂討論→教師總結”這四個步驟來實施[7]。第一步：教師給出病例并提出問題。如學習外科疾病“胃十二指腸潰瘍急性穿孔”時，教師課前先提供給學生如下病例：王某，男性，45歲，農民。主訴：腹痛、腹脹伴間歇性嘔吐三個月，劇痛12小時。3個月來，患者經常感上腹部隱痛、飽脹，每隔1～3天嘔吐酸味食物殘渣1次。大便每天1次，色黃。近日嘔吐加重，吐出當餐及隔餐食物，酸味較重。入院當天上午突感上腹部持續性疼痛，不向肩背部放射，開始尚能忍受，傍晚腹痛加劇，急診入院。患者過去身體健康，近10年來每于飲食不當時常感上腹部隱痛不適，有泛酸、噯氣史，但從未發生嘔血或黑便。體格檢查：體溫38.0OC，脈搏140次/分，呼吸21次/分，血壓80/50mmHg。急性重病容，脫水貌，鞏膜無黃染，心肺無殊。腹部肌肉明顯緊張，腹式呼吸減弱，全腹均有壓痛、反跳痛，以上腹部最為顯著。血化驗檢查：白細胞計數13×109/L，中性粒細胞占94%，紅細胞計數5×1012/L。根據教學目標，教師提出以下問題：（1）做出初步診斷，列出診斷依據；（2）需與哪些疾病作鑒別；（3）要進一步明確診斷，還需做哪些必要的檢查？（4）如獲確診，治療方案如何？第二步：學生自學。針對病例中的問題，學生去圖書館或上網查閱書籍和參考資料，尋求解決問題的知識。第三步：課堂討論。在課堂上，學生先分組討論，每位學生圍繞問題發表自己的觀點，也可提出自己迷惑不解的問題。然后，每組選派一名代表總結小組討論結果并在全班發言。在學生討論期間，教師則記錄下各種不同的觀點和疑問。第四步：教師總結。討論結束后，教師對學生的發言給予點評，對提出的疑問進行解答，并給出問題的正確答案。以問題為基礎的教學模式通過外科病例引出問題，學生圍繞問題進行自主學習，通過查閱書籍、期刊等資料后，獲得了隱藏于問題背后的知識，并將所學知識應用于解決臨床實際問題。這種教學模式與臨床上處理外科問題的方法最為接近，它可以提高學生在臨床實踐中解決問題的能力。

5.標準化病人教學。醫學生學習的最后一年是離開學校進入醫院進行臨床實習。臨床實習是基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，為醫學生畢業后成為一名合格醫師奠定基礎[8，9]。因此，臨床實習是培養醫學人才的重要階段。醫學生剛開始臨床實習時，由于體格檢查的手法還不嫻熟，或多或少會給病人帶來不便，甚至增加病人的痛苦。因此，許多病人不愿意接受他們的問診查體，這將大大減少醫學生的學習機會，影響了臨床實習質量。為彌補學生臨床動手機會的不足，醫學院校可以面向社會招收一些綜合素質高的人員并進行培訓，使之成為標準化病人，能夠準確地模仿病人的臨床癥狀和體征，用于學生基本臨床技能的訓練，這是一條與國際接軌的培訓臨床實踐技能的新途徑[10]。通過標準化病人教學，學生不僅提高了臨床技能，還學會了尊重病人，增強了與病人溝通的能力，為日后的臨床工作打下堅實的基礎。

6.建立綜合評估體系。傳統的外科考核是以理論考試為主，學生通過死記硬背的方式往往能獲得高分，這不利于培養學生的操作技能和分析、解決問題的能力。因此，應該改革考核方式，從多方面評估學生的學習情況。綜合評估包括外科理論知識的筆試，外科技能的操作考試，以及分析、解決問題能力的考核。分析、解決問題能力的考核內容有：在以問題為基礎的教學過程中，學生在小組討論中的表現，臨床實習時的學習記錄，學生在科技創新活動中的成果等。通過以上綜合考評，全面地評估學生的理論知識、操作技能和分析、解決問題的能力，督促學生全面發展，提高自身的綜合素質。

總之，在外科學教學過程中，聯合運用多媒體、外科實驗教學、以問題為基礎的教學、標準化病人教學、綜合評估等多種教學手段和方法，不僅可以增強學生的學習興趣，提高理論知識，而且還可以加強學生的實踐能力，為將來的臨床工作奠定基礎。

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第一作者簡介：韋思明（1971-），男，博士后，副教授，副研究員，碩士研究生導師，主要從事高等醫學教育及研究工作。