PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維

摘要：生物化學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，如何更好地提高醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)生物化學(xué)中提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、分析資料、解決問(wèn)題等方面的能力，有必要在生物化學(xué)教學(xué)過(guò)程中引入PBL教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)的理念。

關(guān)鍵詞：PBL；生物化學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）31-0087-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，便于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[1]。以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL），是指在學(xué)習(xí)過(guò)程中以設(shè)置問(wèn)題為中心，最終圍繞這一中心問(wèn)題展開(kāi)學(xué)習(xí)的過(guò)程，這一教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維[2]。近年來(lái)，隨著教育理念的更新，教育的主題思想是：老師要幫助學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力。在這一新的形勢(shì)下，循證醫(yī)學(xué)思維方法和PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式，終極目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。在生物化學(xué)教學(xué)中，將這兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題的能力，還能夠充分調(diào)動(dòng)個(gè)體的求新和創(chuàng)新意識(shí)，進(jìn)而提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。因此，本人從提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量方面，近年來(lái)有意識(shí)地將EBM和PBL引入生物化學(xué)教學(xué)，結(jié)果提示這一方法可以有效地提高教學(xué)質(zhì)量。

一、具體實(shí)施過(guò)程

1.研究對(duì)象。甘肅中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生52人，隨機(jī)分為5個(gè)討論小組。

2.方法。采用PBL教學(xué)法的提問(wèn)-討論-總結(jié)三段式教學(xué)法，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的手段和證據(jù)來(lái)研究和解決問(wèn)題。（1）提出問(wèn)題。選擇合適的病例，對(duì)此提出有針對(duì)性的問(wèn)題是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。在生物化學(xué)教學(xué)章節(jié)《物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)與聯(lián)系》中開(kāi)篇之前，首先提出一系列與代謝相關(guān)的病例，并設(shè)置一系列問(wèn)題，如，病例1：李××，男，61歲，家住天津市塘沽區(qū)。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無(wú)力3年。患者既往體健，食欲好，工作能力強(qiáng)，身居要職，近3來(lái)出現(xiàn)口渴喜飲，食欲旺盛，腰膝酸軟無(wú)力，周身疲乏，大便偏干。輔助化驗(yàn)檢查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。針對(duì)病例1，設(shè)置下列問(wèn)題：病人應(yīng)該診斷為何種疾病？該病的病因、病機(jī)、治療及預(yù)防措施各是什么？病例2：夏某，55歲，干部。患者無(wú)誘因于5年前出現(xiàn)手指、足趾關(guān)節(jié)腫痛，以夜間痛為甚，右手指關(guān)節(jié)僵硬破潰已2年。患者于5年前經(jīng)常出差。頻頻飲酒，屢進(jìn)膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風(fēng)寒，時(shí)感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手指關(guān)節(jié)及左足拇指內(nèi)側(cè)腫痛尤甚，以夜間痛為劇，即去醫(yī)院就診，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所緩解，時(shí)輕時(shí)重，未根治。2年前右手指近端破潰，流出白色脂膏，化驗(yàn)血尿酸高達(dá)918umol/L。針對(duì)病例2，設(shè)置下列問(wèn)題：根據(jù)上述病例描述，該病人患有什么病？用生化的知識(shí)揭示其發(fā)病機(jī)理是什么？藥物治療的機(jī)理是什么？預(yù)防的措施是什么？病例3：郝某，男，48歲，干部。飲酒20余年，主訴：口苦、乏力、頭昏、腹脹、胸悶、氣短。血生化指標(biāo)顯示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。針對(duì)上述病例設(shè)置下列問(wèn)題：脂肪肝的發(fā)病機(jī)理是什么？如何治療？如何預(yù)防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17歲，主訴惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴心悸1天。既往身體健康，近5年無(wú)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診史，無(wú)明確的心血管系統(tǒng)及消化道疾病史，最近2年患者出現(xiàn)多飲、多尿、多食等癥狀。其家族無(wú)遺傳代謝疾病病史，生活環(huán)境及日常生活條件優(yōu)良。尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH<6.8，PCO2 9 mmHg，PO2 160 mmHg。針對(duì)病例4提出：該病應(yīng)該診斷為什么病？其發(fā)病機(jī)理是什么？如何治療和預(yù)防？（2）討論問(wèn)題和總結(jié)問(wèn)題。針對(duì)上述的四個(gè)病例，各組同學(xué)可以采用多樣化的形式對(duì)資料進(jìn)行收集、分析和討論。而教師的作用則是以循證為原則指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)收集整理資料的方法和獲得相關(guān)資料的途徑，通過(guò)查閱大量參考書(shū)、相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等搜集證據(jù)的基礎(chǔ)上，每組選派1~2名同學(xué)，對(duì)其中的某一病例進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，同時(shí)附上查找的相關(guān)文獻(xiàn)與書(shū)籍，并提出自己目前所存在的疑惑，可以由本組其他成員或者其他組成員進(jìn)行解答。討論完畢后，由授課教師進(jìn)行最后的點(diǎn)評(píng)，回答學(xué)生提出的新問(wèn)題，并對(duì)病例中涉及的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行精講，以完成教學(xué)目的。另外需要注意的是，教師在指導(dǎo)過(guò)程中，應(yīng)充分發(fā)揮引路人角色，教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何在繁而雜的資料中獲取最有價(jià)值的內(nèi)容和幫助學(xué)生獲得最佳的答案[3]。（3）評(píng)價(jià)方法。對(duì)學(xué)生授課前后分別發(fā)放問(wèn)卷，進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，課前課后分別放問(wèn)卷52份，全部有效回收。見(jiàn)表1。

表1結(jié)果表明：（1）大多數(shù)學(xué)生課前對(duì)EBM的內(nèi)涵、實(shí)施流程、教學(xué)模式、評(píng)估、教學(xué)優(yōu)點(diǎn)、考核等方面認(rèn)識(shí)度不夠，了解很少，更別提在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性的認(rèn)識(shí)了；通過(guò)在PBL教學(xué)中巧妙應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，幾乎每位同學(xué)對(duì)EBM有了全新而深刻的認(rèn)識(shí)，有顯著性差異（經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.01）。（2）由于本班在實(shí)施這次課程之前，已經(jīng)進(jìn)行過(guò)PBL教學(xué)訓(xùn)練，因此遇到問(wèn)題查閱文獻(xiàn)的人數(shù)課前與課后相比較，無(wú)顯著性差異，但是就對(duì)某一問(wèn)題缺乏針對(duì)性，經(jīng)過(guò)EBM式的學(xué)習(xí)，已逐漸具備了批判性思考能力。但是由于專業(yè)知識(shí)的欠缺，同學(xué)們這方面的能力很弱，作為教育工作者，教學(xué)的重點(diǎn)應(yīng)該放在學(xué)生創(chuàng)新型的學(xué)習(xí)上。

二、討論

循證醫(yī)學(xué)教育是隨著EBM的普及，以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，逐漸向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據(jù)與教師個(gè)人的專業(yè)技能和學(xué)者的選擇相結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[4]。可見(jiàn)，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個(gè)體在思維過(guò)程中不斷產(chǎn)生問(wèn)題，不斷解決問(wèn)題。而在解決問(wèn)題的同時(shí)又產(chǎn)生新的證據(jù)，不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)向更深層次發(fā)展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)模式為“由教師指導(dǎo)，每小組6~7人為單位組成”，以學(xué)生為中心教師為輔進(jìn)行自學(xué)與討論的一種新的授課方式[5-7]。該教學(xué)模式教學(xué)的基本要點(diǎn)是以學(xué)生為中心，設(shè)置問(wèn)題，通過(guò)交互式學(xué)習(xí)，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主性。有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生在自學(xué)、團(tuán)隊(duì)合作、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等方面的能力。

總之，EBM和PBL兩者的共同特點(diǎn)都是以設(shè)置問(wèn)題為中心展開(kāi)。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中融入EBM和PBL，改變了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其變被動(dòng)接受為主動(dòng)攝取，大大提升了學(xué)習(xí)效果；更有利于學(xué)生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力；同時(shí)還有助于教師不斷提高教學(xué)水平，有助于學(xué)生成為能自覺(jué)更新知識(shí)的終生自我教育者。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝瑜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)：從范式到文化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2010，31（6）：4-6.

[2]徐紅，李柳銘.循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響及其對(duì)策[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，（20）（增刊）：39-40.

[3]王錦帆，季曉輝.循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（3）：48-49.

課題編號(hào)為：甘中教研2011-ZBQN03

作者簡(jiǎn)介：安方玉（1977-），女，甘肅皋蘭人，甘肅中醫(yī)學(xué)院教師，講師，碩士，主研方向：分子生物學(xué)。

通訊作者：劉雪松（1977-），女，甘肅蘭州人，甘肅中醫(yī)學(xué)院教師，講師，碩士，主研方向：分子生物學(xué)。