案例教學(xué)法在呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)中的心得體會(huì)

摘要：隨著醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，傳統(tǒng)以教師為中心的“一言堂”授課模式逐漸顯露出一些固有的弊端。為提高呼吸系統(tǒng)疾病的教學(xué)質(zhì)量，我們探索性地運(yùn)用案例教學(xué)法，收到了良好的效果，值得進(jìn)一步研究及推廣。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法；呼吸內(nèi)科；教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）47-0054-02

呼吸系統(tǒng)疾病為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，是每一位醫(yī)學(xué)生必修的醫(yī)學(xué)內(nèi)容。傳統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)通常從某一特定疾病的發(fā)病機(jī)制著眼，重點(diǎn)圍繞臨床表現(xiàn)展開，并進(jìn)行診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后等知識(shí)的講授，授課過程中需綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床的多方面知識(shí)，是臨床醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)中的重要階段，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐過程中是否具有細(xì)膩的愛傷觀念、濃厚的求知欲望、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)作風(fēng)、開闊的辯證思維等，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，一言堂模式的傳統(tǒng)教學(xué)方法存在著一些弊端，如單向灌輸為主、學(xué)生主觀能動(dòng)性不足、課堂氣氛較沉悶、理論與實(shí)踐聯(lián)系不緊密等。為改善上述局面，我們嘗試在呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)中引入案例教學(xué)法。案例教學(xué)法（Case-based Teaching）最初于1870年由哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)Christopher C.Langdel1引入法學(xué)教育，后在西方的眾多高校廣為流傳。20世紀(jì)80年代我國(guó)開始引入案例教學(xué)法，逐步在實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科如醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)應(yīng)用。臨床案例教學(xué)法是精選具有代表性的病例進(jìn)行教學(xué)，使學(xué)生系統(tǒng)地理解掌握臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)，并掌握臨床醫(yī)學(xué)的基本技能的一種教學(xué)方法[1]。我們根據(jù)呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際情況，初步嘗試將案例教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相結(jié)合，以期不斷提高教學(xué)質(zhì)量并實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的目標(biāo)。現(xiàn)將案例教學(xué)過程中的心得體會(huì)總結(jié)如下：

呼吸系統(tǒng)具有與外界相通的特點(diǎn)，由于煙草依賴、環(huán)境污染等諸多因素影響，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率居高不下，尤其是肺癌、氣流阻塞性疾病（包括支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病）等疾病目前已成為嚴(yán)重危害健康的疾病。呼吸內(nèi)科與其他許多專業(yè)學(xué)科相比，病種繁多，學(xué)習(xí)內(nèi)容具有普遍的實(shí)用性。肺部體格檢查為全身體格檢查中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)不僅可有咳嗽、咯血、胸悶等典型的表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為納差、暈厥等非特異性癥狀。呼吸系統(tǒng)疾病與呼吸生理、病理生理及解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系密切，涉及血?dú)夥治觥⒑粑δ軝z測(cè)等較多抽象的理論基礎(chǔ)，不少疾病需結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行診治，學(xué)生往往反映學(xué)習(xí)難度較大，無法將大量的基礎(chǔ)理論知識(shí)與患者的臨床表現(xiàn)有效地結(jié)合起來，易造成基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的情況出現(xiàn)。案例教學(xué)的突出優(yōu)勢(shì)為通過典型案例的引導(dǎo)，將基礎(chǔ)及臨床相關(guān)的知識(shí)整合至病例中，高情境性的案例教學(xué)使醫(yī)學(xué)生提前體驗(yàn)了臨床醫(yī)生診治的過程，避免了單一的知識(shí)灌輸，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使繁雜枯燥的理論能通過典型病例的引入而調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高醫(yī)學(xué)生臨床辯證診治的能力[2]。其次，案例教學(xué)的另一特點(diǎn)是增進(jìn)了教師與學(xué)生之間、學(xué)生與學(xué)生間的協(xié)作。在實(shí)施案例教學(xué)過程中，教師不再僅僅擔(dān)任知識(shí)的傳授者，更強(qiáng)調(diào)師生間的互動(dòng)和對(duì)學(xué)生思辨能力的培養(yǎng)，“授之與魚”不如“授之與漁”；學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中可以相互辯論、協(xié)作，溝通協(xié)作能力的培養(yǎng)對(duì)未來的職業(yè)生涯具有非常重要的意義。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，學(xué)術(shù)界定期公布修訂后的疾病診治指南或?qū)＜夜沧R(shí)，一些新的診治技術(shù)不斷地發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用，上述因素導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教科書中的部分內(nèi)容可能滯后于真實(shí)醫(yī)療的現(xiàn)狀。案例教學(xué)可適當(dāng)?shù)赝卣箤W(xué)生的知識(shí)面，緊跟學(xué)術(shù)前沿，使醫(yī)學(xué)教學(xué)更好地與國(guó)際接軌。

案例教學(xué)沒有統(tǒng)一的教材，教材的選擇具有很強(qiáng)的靈活性，這對(duì)授課教師教案的準(zhǔn)備提出了更高的要求。在呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)過程中，筆者通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)進(jìn)行“肺炎”、“支氣管哮喘”等疾病進(jìn)行檢索，并分門別類進(jìn)行篩選，剔除臨床表現(xiàn)不典型的病例，建立案例教學(xué)病例庫(kù)，所選擇學(xué)的病例需具有以下的特點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)具有代表性。對(duì)照教學(xué)目標(biāo)，選擇能反映教學(xué)內(nèi)容的典型病例，在病例準(zhǔn)備階段做到去粗取精，剔除臨床表現(xiàn)不典型的病例，有的放矢地開展案例教學(xué)。（2）具有臨床啟發(fā)意義。案例教學(xué)的目的在于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，積極參與病例的討論中。所選擇的病例可以是診斷明確、治療有效的正面案例，也可能為臨床中漏診、誤診或者治療失敗的案例。舉個(gè)例子來說，在進(jìn)行肺膿腫的教學(xué)章節(jié)中，在結(jié)束肺膿腫的理論講授后，我們選擇了一個(gè)老年病例進(jìn)行討論：患者，老年男性，既往史個(gè)人史無特殊，因發(fā)熱胸痛一周入院。入院后查CT提示肺內(nèi)空洞性改變。在教學(xué)過程中，教師首先提出問題：①可能的診斷是什么？多數(shù)學(xué)生回答：肺膿腫。接下來可以逐步引導(dǎo)學(xué)生圍繞肺膿腫這一診斷進(jìn)行討論以下內(nèi)容：②原發(fā)性還是繼發(fā)性？③需與其他哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？④選擇那些檢查協(xié)助診治？通過氣管鏡檢查，我們發(fā)現(xiàn)患者右上葉支氣管開口處異物阻塞，取出后證實(shí)為義齒。該病例診斷為繼發(fā)性肺膿腫（氣管異物吸入）。接下來引導(dǎo)學(xué)生討論在異物取出后進(jìn)行的治療原則（正確答案為抗感染治療）。然而，在正規(guī)抗感染治療后患者的臨床表現(xiàn)并沒有意料中理想。接下來可以引導(dǎo)學(xué)生展開討論下一步的診治措施。該病例最終通過經(jīng)皮肺穿刺活檢確診患者肺鱗癌晚期，所以最終完整的診斷為①肺鱗癌；②氣管異物吸入；③繼發(fā)性肺膿腫。在該病例的診治過程中，討論隨著病例的逐漸展開有峰回路轉(zhuǎn)之勢(shì)，討論涉及到內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，鍛煉了學(xué)生融會(huì)貫通的能力，并且避免了照本宣科的灌輸，能激發(fā)學(xué)生的興趣和熱情，有利于培養(yǎng)學(xué)生勇于探索、求真務(wù)實(shí)的治學(xué)作風(fēng)。（3）體現(xiàn)真實(shí)性。好的案例應(yīng)該具有真實(shí)性。若為使用PPT進(jìn)行教學(xué)，部分病史資料、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可使用截屏等手段直接由導(dǎo)入至教案中，增加案例的可信度。（4）尊重患者的權(quán)利。充分尊重患者的隱私權(quán)，避免透露不必要的個(gè)人信息。

沒有一定的理論基礎(chǔ)，便無法有效地開展案例教學(xué)，在開展案例教學(xué)前授課教師有必要對(duì)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)講授，并提前與學(xué)生溝通，介紹案例教學(xué)的方法，取得學(xué)生的認(rèn)可并預(yù)先以思考題的形式進(jìn)行課業(yè)布置，使學(xué)生充分地準(zhǔn)備與思考后再進(jìn)行案例教學(xué)的嘗試。在案例教學(xué)中，教師必須有計(jì)劃地設(shè)置好病案的編排、討論、解疑、理解、掌握等知識(shí)點(diǎn)[3]。對(duì)于典型病案的設(shè)置要按教材要求，緊緊圍繞教學(xué)大綱，并結(jié)合臨床進(jìn)行。與海外留學(xué)生相比較，我國(guó)學(xué)生較為靦腆，不愿意在課堂上踴躍發(fā)言，極少積極主動(dòng)地參與病例討論。針對(duì)上述問題，我們?cè)诮虒W(xué)過程中，可將學(xué)生分組，以組為單位進(jìn)行組內(nèi)討論后，推選一位代表進(jìn)行發(fā)言或者進(jìn)行組間辯論，這可以一定程度上減少冷場(chǎng)的局面發(fā)生。同時(shí)授課教師也要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)積極主動(dòng)的學(xué)生，以點(diǎn)及面地活躍課堂氣氛，在與學(xué)生的互動(dòng)過程中應(yīng)使用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言為主，循循善誘地培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的臨床思維能力，提高他們參與討論的熱情。值得重視的一點(diǎn)是，授課教師須關(guān)注那些相對(duì)沉默的學(xué)生，必要時(shí)可進(jìn)行提問，以點(diǎn)及面地盡可能給每位學(xué)生提供發(fā)表自己見解的機(jī)會(huì)。

醫(yī)學(xué)是一門非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，由于同一種疾病可能有完全不同的臨床表現(xiàn)，而不同病因的疾病卻可能表現(xiàn)得十分相似，故即便是典型的臨床病例，也很難完全體現(xiàn)出疾病診治的全貌。因此，案例教學(xué)無法取代傳統(tǒng)理論教學(xué)的地位，傳統(tǒng)課堂講授為主的教學(xué)有助于構(gòu)建疾病診治的基本框架，仍舊是醫(yī)學(xué)教育的主要方法，而案例教學(xué)可作為傳統(tǒng)教學(xué)方法的有益補(bǔ)充，有助于將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)有機(jī)地結(jié)合起來，為醫(yī)學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)階段打下基礎(chǔ)，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步研究和推廣。

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作者簡(jiǎn)介：陳銳（1968-），女，江蘇大豐人，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，博士，主任醫(yī)師，副教授，主要從事睡眠呼吸暫停綜合征的診斷及治療、呼吸系統(tǒng)診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)工作。