針灸治療原發性卵巢功能不全的文獻回顧

王偉明　許煥芳　劉志順

原發性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)，以往被稱為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)[1]，是指女性在40歲之前出現的原發或繼發性閉經，并伴有高促性腺激素、低雌激素表現的綜合征[2]。POI的發病率因種族不同而存在差異，成年婦女一般人群中發病率約為1%，西班牙人、非裔美國人發病率略高，在中國約有0.5%的女性患病[3-4]。原發性卵巢功能不全影響育齡女性患者的正常生殖功能，如不經治療，亦會增加骨質疏松、心血管疾病、癡呆、認知能力減退和帕金森病發病的風險[5]。目前，激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)是臨床最基礎的治療方式，不僅能減輕血管舒縮癥狀，維持正常性功能，而且能降低心血管疾病、骨質疏松、阿爾茨海默病的風險[6]。但雌激素依賴性腫瘤、嚴重肝腎疾病、結締組織病等禁忌癥阻礙著HRT的應用，同時，也有部分患者、醫生對HRT的潛在風險和不良反應產生顧慮。另外，對于有生育要求的患者，試管嬰兒—胚胎移植(IVF-ET)雖提供了解決方案，但許多患者因卵巢對超促排卵刺激的低反應而喪失機會[7]。針灸等傳統中醫治療方式在一定程度上為患者提供了更多的治療選擇，其療效也逐漸得到患者的認可?，F將針灸治療POI的文獻研究進展綜述如下。

1　文獻檢索方式和結果概述

1.1　文獻研究對象、類型

符合POI診斷的、與針灸治療相關的臨床和實驗室文獻。

1.2　檢索策略

中文文獻檢索方式：在中國知網(CNKI，1979～2013年)、中文科技期刊全文數據庫 (VIP，1989～2013年)、中國生物醫學光盤數據庫(CBM，1979～2013年)上分別以原發性卵巢功能不全、卵巢早衰為檢索詞進行高級檢索，再設置針刺、針灸、艾灸、溫針灸、電針、腹針、耳針(穴)、穴位埋線為檢索詞分別對上述檢索結果進行二次檢索。

英文文獻檢索方式：在PUBMED (1966～2013年)上以premature ovarian failure、primary ovarian insufficiency分別和acupuncture、acupuncture and moxibustion、moxibustion、warming needle moxibustion、electroacupuncture、abdominal acupuncture、ear acupuncture、catgut implantation為檢索詞進行檢索。

1.3　檢索結果

通過以上檢索方式，英文文獻共得到1篇，與中文文獻重復，剔除不用。入選36篇文獻全部為中文文獻，其中實驗室研究文獻6篇，臨床文獻30篇，包括與針刺相關文獻5篇，艾灸相關文獻12篇，襯墊灸(溫針灸作為對照組)相關文獻1篇、電針相關文獻6篇、耳穴相關文獻3篇，穴位埋線相關文獻3篇。

2　針灸治療POI的臨床研究

2.1　常用干預措施及病例數概述

文獻中治療POI常用的針灸干預措施有毫針、電針、襯墊灸、艾灸、耳穴壓豆、穴位埋線。單獨選用毫針針刺治療POI的臨床文獻2篇，病例分別是30例[8]、15例[9]，均為病例觀察。針刺配合其他療法(中藥、隔姜灸)文獻3篇，使用針灸治療者分別是20例[10](針刺配合中藥)、20例[11](針刺配合中藥)、32例[12](針刺配合隔姜灸)。選用電針治療POI的臨床文獻有6篇，4篇為病例觀察，治療病例數分別是13例[13]、12例[14]、32例[15](治療方式為電針結合盆底肌按摩)、34例[16](治療方式為電針結合耳穴壓豆)；隨機對照試驗2篇，其中1篇[17]試驗組使用人工周期藥物結合電針療法36例，另1篇[18]試驗組使用電針療法配合中藥口服安慰劑)13例。使用襯墊灸治療POI臨床文獻1篇[19]，試驗組20例(使用襯墊灸)，對照組12例(選用溫針灸)。艾灸配合中藥內服治療POI文獻12篇，觀察病例數(隨機對照試驗選試驗組)在20例[20-21]和86例[22]之間分布。選用耳穴壓豆治療POI的臨床文獻4篇，1篇[14]配合電針療法(如上文所述)，另外3篇分別配合相應內服中藥，分別為30例[23]、15例[24]、20例[25]。穴位埋線治療POI的臨床文獻4篇，1篇[26]穴位埋線配合內服中藥治療30例，另3篇分別治療病例33例[27]、66例[28]、66例[29]。

目前，不同針灸療法如毫針、電針、襯墊灸、艾灸、耳穴壓豆、穴位埋線已在參與POI的臨床治療，但各臨床文獻病例觀察的樣本量不大，選用針灸作為單獨干預方式的文獻亦較少，隨機對照試驗更是有限。多數文獻的治療方式是針灸配合其他療法如西藥人工周期、中藥湯劑內服，或幾種針灸方式相結合的綜合療法，在POI的最佳針灸療法選擇上尚未見共識性的意見，大多臨床醫生仍在通過病例觀察對各療法的有效性做積極的探索，針對POI最優的針灸療法或療法組合仍在探索之中。

2.2　辨證特點和常用穴位

(1)辨證特點。在治療POI時，共有29篇臨床文獻使用辨病選穴，占96.67%(29/30)，辨證選穴的文獻只有1篇[8]，占3.33%(1/30)，涉及的中醫證型有肝腎陰虛、肝氣郁結、脾腎陽虛。

(2)常用穴位。在體穴的選擇上，治療POI的文獻中涉及到的穴位有脾俞、胃俞、肝俞、腎俞、關元、中極、血海、子宮、三陰交、神闕、卵巢穴、大椎、陶道、身柱、靈臺、至陽、涌泉、足三里、氣海、次髎、大赫、內關、公孫、太沖、太溪、天樞、中髎、歸來、氣門、合谷、氣沖、中脘、期門、章門、京門。出現頻次較高的幾個穴位是三陰交17次(17/30，56.67%)、足三里13次(13/30，43.33%)、腎俞9次(9/30，30.00%)、關元8次(8/30，26.67%)、脾俞7次(7/30，23.33%)、中極6次(6/30，20.00%)、子宮和血海各5次(5/30，16.67%)、氣海、天樞各4次(4/30，13.33%)、中髎3次(3/30，10.00%)，多數穴位在文獻中只出現1次。

有5篇文獻應用耳穴壓豆參與治療POI，選用的耳穴匯總后如下：神門、卵巢、子宮、肝、脾、腎、心、內分泌、皮質下、耳中、內生殖器、內分泌、緣中、交感、促性腺激素點，出現頻次較高的有內分泌5次、卵巢4次、肝4次、子宮3次、脾3次、促性腺激素點3次。

以上結果顯示：針灸治療POI以辨病選穴常見，體穴常用足三里、三陰交、腎俞，耳穴以內分泌、卵巢、肝多見。在POI的針灸選穴方式、穴位處方上，雖然因體穴、耳穴本身的區別，有不同選穴原則和選穴結果，但對針灸臨床而言，明確病位、辨病選穴的辨證方式在針灸臨床醫生中似乎更受歡迎[30]，體穴的選取上雖然以足三里、三陰交出現的頻次較高，但就整體穴位出現的頻次總和來看，仍然是以集中在腰骶部、腹部的穴位常見，這與POI的病位(卵巢)密不可分。對于耳穴的選擇似乎也不例外，內分泌、卵巢是出現頻次較高的選擇，它們是耳部與病位對應的穴位，該結果顯示，選擇耳穴時依據病位選穴亦是最常用方式。

2.3　治療頻次

針灸治療POI的文獻中隨干預方式的不同，針刺頻次存在差異。頻次為每天1次的文獻8篇，其中5篇為毫針療法、1篇是艾灸(配合中藥內服)療法、2篇為電針療法。12篇文獻中的治療頻次為隔天1次，11篇為艾灸(配合中藥內服)療法，1篇為電針療法。部分電針療法文獻中的頻次及襯墊灸法的頻次為每周3次或每周5次，耳穴壓豆的頻次為3天1次、5天1次或每周2次，穴位埋線的頻次依據病癥分期分為15天1次(治療期)、1月1次(鞏固期)。

分析結果顯示：不同針灸干預方式的治療頻次不同，毫針、電針針刺頻次常見為每天1次多見，艾灸常見頻次為隔天1次，耳穴壓豆頻次為3～5天1次，穴位埋線的頻次則為15天1次(治療期)、1月1次(鞏固期)。影響針灸療法治療頻次的因素很多，除了疾病本身的因素外，與針灸療法的作用效應有關，如穴位埋線的線體吸收有一個時間窗，一般認為，在線體被人體組織吸收的時間窗內，穴位受線體刺激一直發揮作用，所以，較之普通的針刺，其治療頻次顯得不那么頻繁，故文獻中的頻次為臨床治療期15天1次，鞏固期1個月1次[26-29]。而對于耳穴壓豆來說，多是配合中藥或其他療法使用，因治療本身的屬性，可以留存3～5天或更長，所以一般3[23-24]～5天[25]后才行下一次治療。除此之外，針刺頻次亦受醫生的個人習慣或臨床經驗、患者的耐受程度或是否方便等因素影響，但針對相同的疾病，在選用不同針灸方式時，理應有區別地選用合適的針灸頻次。

2.4　療程

在針灸治療POI的療程中，不同的干預措施的療程數(1～6個)不同，療程總時間上也有差異。文獻中最常見的療程時間是3個月(90天)，共15篇，占50%(15/30)，其中11篇文獻所用的干預措施是艾灸(結合中藥治療)，4篇文獻所用干預措施是電針；療程時間為6個月(180天)有10篇，占33.3%(10/30)，其中1篇干預措施是艾灸(結合中藥治療)，2篇是電針，3篇為耳穴壓豆(配合中藥治療)，4篇是穴位埋線(或配合中藥治療)。

由以上可以看出：針灸治療POI的療程時間以3個月(15/30，50%)多見，也有文獻治療6個月(10/30，50%)后評價療效。針灸治療POI的療程存在差別，耳穴壓豆(結合中藥)、穴位埋線這些針灸干預措施的治療療程集中在6個月，電針、艾灸(結合中藥)療法常用的療程是3個月。治療一定時間后觀察療效，該時間固然是由醫生根據各種因素綜合擬定，但肯定受疾病病理、預后等特定屬性的影響，有研究認為[31]，影響針灸療程的因素多與病種、疾病的病程有關。但不同的干預措施是否在一定程度上影響著針灸療程的長短，POI的最佳針灸療程如何，仍然需相關研究回答。

2.5　療效評價標準與療效

(1)療效評價標準。在針灸治療POI的療效標準擬定上，大部分文獻[8，9，13]基于月經周期改變、女性血清激素水平(FSH、LH、E2)的轉歸，也有作者結合了kupperman癥狀積分[19]或自制的臨床癥狀及體征計分表[18]綜合評價，部分作者[27-29]結合了夫妻性生活和女性生殖器官萎縮的改善情況。

(2)療效。單獨評價針灸治療POI療效的文獻和病例數量有限。現有的文獻顯示：毫針治療POI的有效率(月經周期、體征和性功能變化)可達60%[9]、甚至86.7%(月經周期、激素水平變化)[8]，有文獻報道[12]毫針刺聯合隔姜灸(神闕)有效率(月經周期、激素水平變化)可達90.6%。另有研究[14]顯示，電針中髎、天樞的有效率(月經周期、癥狀和激素水平變化)可達58.3%，也有報道[16]電針盆腔八針配合耳穴壓豆的有效率(月經周期、癥狀和激素水平變化)可達85.3%。有1篇隨機對照文獻的結論[19]顯示試驗組襯墊灸的療效(月經周期、kupperman癥狀積分、激素水平變化)可達65.0%，對照組溫針灸的療效是58.3%。對于穴位埋線，有報道顯示其有效率(月經周期、性生活質量和生殖器官萎縮情況變化)可達96.36%[29]和96.97%[27]，也有隨機對照試驗[28]顯示：穴位埋線療程結束后的療效(月經周期、性生活質量和生殖器官萎縮情況變化)為97.0%，10個月后的療效是98.1%。

以上結果表明，針對POI患者，針灸無論在促進月經來潮、改善血清激素水平，還是在改善臨床癥狀、體征或阻止女性生殖器官萎縮、提高性功能方面，都能有一定的良性干預作用，但不同針灸干預措施的有效率不同。表明針灸治療POI有即時療效，但是不同療法的有效率存在差別。另外，穴位埋線在治療POI10個月后療效仍然存在[28]，說明針灸療法對POI可能有遠期療效。然而，各文獻針對POI的療效標準的擬定尚缺乏統一意見，雖然多數文獻均采用月經周期、血清激素水平的轉歸作為客觀指標，但基于中醫基礎理論、反映中醫特色和自身優勢的量表在文獻中標準不一，故在評價POI的針灸療效時各文獻難免存在差別。另外，多數臨床文獻缺乏對照，其療效的可靠性仍需進一步驗證，而在大部分隨機對照文獻中，艾灸、耳穴壓豆、毫針多作為綜合療法的一種參與POI的治療，其本身對POI的療效難以評估。在數量有限的單獨評價針灸療效的隨機對照文獻中，電針文獻1篇[18]，試驗組樣本量11例；襯墊灸文獻1篇[19]，試驗組樣本量20例；穴位埋線文獻3篇，試驗組樣本量最多的文獻66例[28-29]，故未來仍需大樣本、高證據級別的文獻驗證針灸對POI的療效。

2.6　隨訪

針灸治療POI的隨訪文獻有限，劉紅姣等[28]在穴位埋線治療POI療程(6個月)結束后進行隨訪，分別在隨訪2個月、4個月、6個月、8個月、10個月各時點時評價有效率(月經周期、性生活質量和生殖器官萎縮情況變化)，結果分別與治療結束后無顯著性差異，但10個月后，療效較對照組(西藥藥物組)有顯著性差異。該結果顯示針灸在治療POI上可能存在遠期療效。

2.7　安全性

在提及安全性評價的文獻中，包括艾灸、電針、耳穴壓豆、穴位埋線干預方式在內，其中有文獻報道顯示患者可能因緊張出現暈針現象[15]，其余針灸不良反應的報道未見。表明針灸治療POI安全性較好。

3　針灸治療POI的實驗研究

針灸干預POI的實驗室研究文獻可檢索到6篇，使用的POI的動物模型有小鼠和大鼠，選用的造模方式有雷公藤多苷灌胃[32-34]、環磷酰胺腹腔注射[35]、氫化可的松肌肉注射[36-37]。常用的針灸干預手段有穴位埋線、毫針針刺、張氏腹針，選用的穴位及頻次：關元5次，三陰交、足三里、太沖、太溪、中極、肓俞、大赫、百會、水道各1次。研究周期最短8天[32]、最長20天[33，35]。研究結果顯示：針灸療法可使POI模型小鼠動情周期縮短、卵巢和子宮質量增加，血清E2水平升高，另外，穴位埋線還可減輕POI模型小鼠的全身不良反應(進食水、活動、皮毛光澤、聳毛和體重變化)[32-33]。關于針灸治療POI的機制，王浩[35]通過中藥湯劑和穴位針刺(取穴：關元、三陰交、百會，留針20分鐘、每隔5分鐘進行補法捻針，每天1次，連續20天)對POI大鼠模型進行干預，發現針刺治療組外周血β-EP水平和下丘腦β-EP含量較模型組均有升高，且有統計學意義，認為針刺可從多角度調整機體β-EP水平，可能是針灸治療POI的起效途徑之一。

以上可以看出，實驗室研究亦證實針灸療法對POI有效。文獻選用的動物模型以化療藥物模型為主，針灸干預措施以毫針、穴位埋線常見，用穴上以關元穴頻次最高，針灸對POI的療效可體現在縮短動情周期、增加卵巢和子宮質量、提高血清E2水平以及減輕模型動物的全身不良反應。其起效機制之一可能是針灸通過升高外周血和下丘腦β-EP水平，調節POI紊亂的NEI網絡系統，進而防治POI[35]。

4　總結與展望

目前，針灸治療POI的臨床研究文獻顯示，不同針灸療法對POI有即時療效，可能存在遠期療效，且安全性較好，但針灸療法多作為中醫綜合療法的一種參與POI的治療，單獨研究針灸對POI效力的文獻仍較少，這一方面可能是POI患者尋求治療時的可選擇方式較多，對西醫、中藥、針灸各療法的認知不同，對針灸的效應靶點和作用層次有一定的認知局限，另一方面也或許是臨床醫生在治療POI時希求更綜合的治療以達到更好的療效，但同時也反映針灸對POI的預期療效沒有給患者、醫生足夠的信心，因此，未來需要更多的大樣本、高證據級別的臨床試驗來驗證針灸對POI的療效，同時，應進一步優化并規范POI的針灸干預方式、穴位處方和相應的針灸標準，為臨床提供依據。

在實驗研究文獻中，可干預POI的針灸方式多樣、選穴處方亦不統一，研究結果多是對針灸在治療POI過程中的療效觀察，對針灸的起效途徑、起效機制的闡釋較少。表明目前針灸對POI的實驗研究仍是以驗證針灸的有效性為主，在驗證療效的基礎上，探索最佳針灸干預措施、優選針灸穴位處方并闡明針灸作用途徑和作用機制，應是針灸治療POI實驗研究進一步探索的方向。

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