基于因子分析的胃食管反流性咳嗽的病機要素研究

張喆　劉瑜　姜良鐸　王微　符思

慢性咳嗽病因復雜，隨著近年來的臨床研究，人們逐漸發現在胸部放射檢查無明顯異常的不明原因慢性咳嗽的發病當中約有18.6%～41.1%與胃食管反流相關聯[1]，目前以質子泵抑制劑治療為主有一定的療效，但存在藥物耐受、停藥困難等一系列問題[2]。其實慢性咳嗽與胃聯系緊密從《內經》開始古代醫家就有所認識，但一直缺乏客觀定量化的研究證據，因此客觀的探索其病機證候等特征，為治療奠定基礎，具有現實的臨床意義。基于此筆者通過因子分析的方法對其病機特征進行了初步探索，現匯報如下。

1　對象和方法

1.1　對象

2009年6月至2010年5月北京中醫藥大學附屬東直門醫院及東方醫院專家門診胃食管反流性咳嗽病例83例。其中男性21例，女性62例；平均病程(3.12±1.39)月；平均年齡(50.20±15.59)歲。其中30～40歲23例，50～70歲31例，是胃食管反流性咳嗽發病率較高的兩個年齡段。

1.2　診斷標準

胃食管反流性咳嗽診斷標準參照中國中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組2009年發布的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》[3-4]診斷標準制定。

(1)慢性咳嗽>8周；(2)慢性咳嗽，以白天的咳嗽為主；(3)患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等；(4)患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀；(5)排除咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征及嗜酸粒細胞性支氣管炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。

1.3　病例納入及排除標準

(1)年齡≥18歲。(2)符合胃食管反流性咳嗽診斷標準。(3)合并有反酸、嘈雜、噯氣、呃逆、胃脘脹滿、胃痛等胃部癥狀之一的。(4)排除變異性哮喘(Cerebrovascular accident，CVA)、上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)及嗜酸粒細胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis，EB)診斷，或按這些疾病治療效果不佳，抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解。排除肺癌、胃癌等其他可能引起咳嗽的器質性病變。

1.4　癥狀積分標準

共觀察了日間咳嗽、夜間咳嗽、咯痰、呃逆、胸悶氣短、口咽干燥、咽癢、反酸、噯氣、胸痛、胃脘脹滿、嘈雜、胃痛、脅肋脹滿、情志抑郁、疲乏無力、自汗、大便不暢、納呆、脈細、脈滑、脈弦、舌暗紅、苔膩等癥狀及體征，分別參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5](試行)(中國醫藥科技出版社 2002年5月第1版)及國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[6]賦予分值0～3。

1.5　研究方法

1.5.1數據錄入使用Excel 2010中文版建立數據庫，錄入患者信息及臨床資料，確定最終數據后導入IBM SPSS Statistics 19.0進行統計分析。

1.5.2因子分析首先對獲得的臨床資料進行KMO檢驗及Bartlett球型檢驗。然后確定因子數目，使用特征值大于1(SPSS 19.0的默認值)的主成分數目為因子數目，具體情況依據其累計方差貢獻率決定。而后對成分矩陣進行斜交旋轉變換，并結合中醫臨床專業知識，給予因子變量解釋，尋求最佳分析效果。

2　結果

2.1　KMO和Bartlett球形檢驗

經KMO和Bartlett檢驗，KMO=0.701，Bartlett 的球形度檢驗P<0.01，表明各癥狀體征變量間相關性較強，臨床資料適合進行因子分析。

2.2　應用主成分分析進行公因子的提取

如表1所示，經主成分分析法提取后得到各個癥狀的公因子方差，即表示了變量中能夠被公因子所解釋的部分,公因子方差越大,變量能夠被因子解釋的程度越高。

2.3　解釋的總方差

如表2所示，每個公因子所解釋的總方差用以衡量其對于數據的解釋能力，通過各公因子的總方差解釋表和碎石圖，可以看出共有9個特征值大于1的因子，其中第一個因子1貢獻最大，為25.401%，因子2的貢獻為11.098%，9個因子累計貢獻率=78.305%>75%，因此選取了9個公因子來進行下一步分析。

表1　胃食管反流性咳嗽諸癥狀的公因子方差

注：提取方法為主成份分析。

2.4　碎石圖

即與各因子關聯的方差散點圖，用它輔助確定有多少因子應予以保留，如圖1所示第9個因子有一個相對明顯的分界點，左邊是特征值較大的因子，右邊是較小的因子(碎石)。

2.5　對成分矩陣進行斜交旋轉

在求解初始因素中，確定因子的個數和每個變

量的公因子方差后，由于大多數因子和很多變量都相關，因此很難解釋因子的意義。為了尋求因子的意義就需要進行因子旋轉，即讓每個變量在盡可能少的因子上有比較高的載荷，旋轉結果如表3所示。

2.6　主因子的組成變量及解釋

結合中醫臨床知識，認為公因子屬于如下幾個中醫病機要素(見表4)：

F1，病位在肺胃，病機肺胃蘊邪，升降失和，氣機上逆；

F2，病位在肝肺胃，主要病理要素為燥邪，病機肺胃蘊邪，肝胃不和，肝郁化火，橫逆犯胃，兼之燥犯肺胃，肺胃津傷；

F3，主要病機痰瘀內阻；

F4，病位肺胃，病機肺氣壅塞，胃氣上逆；

F5，病位肝肺，病機痰濁內阻，肝氣郁滯，氣機不暢；

F6，病位肝肺，肝失疏泄，脾胃氣虛；

F7，病位在肺，病機氣虛，衛表不固；

F8，病位在主要在肝胃，肝胃不和，氣機升降失常，腸腑不通；

F9，病位在咽喉，氣機上逆，上攻于咽。

表2　胃食管反流性咳嗽諸癥狀的各公因子總方差解釋表

注：提取方法為主成份分析。a使成份相關聯后，便無法通過添加平方和載入來獲得總方差。

表3　斜交旋轉成份矩陣a

注：提取方法為主成份分析。 旋轉法為具有 Kaiser 標準化的斜交旋轉法。a旋轉在 28 次迭代后收斂。

表4　主因子的組成變量及各變量影響因子載荷表

3　討論

因子分析的方法被應用于中醫臨床特征的研究近年不斷增多，但對于得出的公因子的解釋一直存有爭議，很多同行認為其就是證候，而筆者認為因子分析的方法重點分析的是原始變量也就是癥狀、體征這些可直觀獲取變量間的內在聯系，這種聯系就是病癥的內在關系，也就是病機，而證又是在病機的基礎上對疾病發生發展某一階段病理狀態更加高度的概括，公因子體現了這些聯系的緊密程度和對疾病影響的權重關系，也就是病機的節點，同時從構成上相互交叉，相互影響，能夠體現疾病的部分特征，因此從內涵上來說應屬于病機的要素，其同時也是證候要素的一部分。

事實上從《黃帝內經》開始至其后歷代醫家對咳嗽研究頗多，且早早就認識到肺胃的相關性較強，但大多認為其發病是由胃及肺。如仲景在《金匱要略》中有痰飲咳嗽和咳嗽上氣等等的專篇論述，多數認為寒飲入于胃是肺胃相關性咳嗽的主要病因，寒邪犯胃是其主要病機，如徐艷玲等[7]注意到虛邪賊風和六淫邪氣，包括現在的周圍環境污染所導致的煙塵等等，可能導致肺胃咳嗽；喜歡偏食，吃特別熱的，或者吃過凉的食物，都也容易導致肺胃咳嗽。章恪等[8]認為五臟六腑并不都是直接影響肺臟的，他們的邪氣往往通過胃影響肺，也就是說胃是寒飲邪氣等影響肺的中轉站，重點強調了胃經承遞邪氣影響肺導致咳嗽的觀點。

但從本研究結果來看一共得到了9個公因子，其中特征值達到25%以上的公因子F1反酸(0.827)、日間咳嗽(0.764)、噯氣(0.699)、納呆(0.746)、自汗(0.586)、脈細(0.466)、咽癢(0.461)，能描述25%以上的變量群特征，病因為內傷或內傷基礎上的外感氣損而虛，病位肺胃，其性寒熱不顯，而脈細為主說明體虛蘊邪是其基礎，故而肺胃氣虛，而出現自汗、脈細、納呆，而胃氣上逆則出現反酸、噯氣，氣機上逆上攻咽喉而出現咽癢、咳嗽等證，其中反酸、噯氣、納呆對F1的因子載荷也就是貢獻度較高，也說明胃氣上逆是影響此證的最主要因素，因此認為其發病非是由胃及肺，實為肺胃同病，體虛蘊邪，氣機升降失和，上逆而咳才是胃食管反流性咳嗽的主要病機，病因也不限于寒邪，燥邪、濕邪等皆可致病。而痰和火則并非主要的病機要素。同時可以看出胃食管反流性咳嗽除了和肺胃關系密切以外，還與肝關系非常緊密，這在F2和F6等非常明顯的體現。這與大多數醫家對此的認識有所不同。同時從F2至F9可以看出部分公因子很難體現證候對病理狀態高度概括的要求，而僅僅是病機關系中的重點關系的節點，因此用病機要素進行解釋更為合理。

綜合以上認為胃食管反流性咳嗽其主要病位在肺胃，與肝相關性較強，從特征上呈現出：(1)多屬于內傷咳嗽或內傷基礎上的外感咳嗽，核心病機是肺胃同病，體虛蘊邪，氣機升降失和，上逆致咳。

(2)肝胃不和、肝肺不和在胃食管反流性咳嗽病機當中也起到了很重要的作用。

通過這種分析方法可以更加準確的從各種癥狀、體征大量獲取的多源信息中總結經驗，繼承學術思想，與前人觀點進行比對，更加客觀準確的把握疾病的臨床特征，避免單純由醫生的主觀判斷和個人經驗的總結來進行臨床辨證，為更好的探索有效治療方法奠定基礎。另外盡管應用了因子分析的方法，但是在原始數據的獲得上，也就是癥狀積分的評定上，不可避免的存在著一定的主觀因素，因此一方面從臨床癥狀、體征等臨床信息入手研究臨床特征，同時也可以從治療的反饋和使用藥物的分析上來驗證和研究中醫疾病的臨床特征。

從客觀上說，本研究所納入的病例數仍偏少，且因條件有限并未都進行24小時pH值監測，這個與胃食管反流性咳嗽的發病比例有一定的關系，同時也與觀察時限較短有一定的關系，在未來的臨床科學研究當中，可以考慮擴大一定的樣本量，延長觀察時限，以更好的總結胃食管反流性咳嗽的臨床特征。

[1]Novitsky YW, Zawacki JK, Irwin RS, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: efficacy of antireflux surgery[J]. Surgical Endoscopy, 2002, 16(4): 567-571.

[2]Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough[J]. Lancet, 2008, 371(9621): 1364-1374.

[3]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．咳嗽的診斷與治療指南(2009版)(一)[J]．全科醫學臨床與教育，2009，7(5)：453-456．

[4]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．咳嗽的診斷與治療指南(2009年版)(二)[J]．全科醫學臨床與教育，2009，7(6)：573-575．

[5]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2002．

[6]國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準[M]．南京：南京科學技術出版社，1994．

[7]徐艷玲．運用《內經》肺胃相關理論防治肺系疾病探討[J]．新中醫，2008，40(4)：1-2,8．

[8]章恪．論肺胃相關[J]．遼寧中醫雜志，2006，33(7)：808．