林洪生教授辨證論治肺癌的經驗發微

姜恩順　代金剛　林洪生

肺癌是嚴重威脅人生命健康的惡性疾病，其發病率與死亡率居中國腫瘤疾病的首位。大部分患者診斷時已屬病程中晚期，失去手術機會，目前醫學界尚無有效的根治手段。中醫藥參與下的肺癌綜合治療取得了較好的臨床療效，目前關于如何運用中醫藥實現腫瘤治療的最佳的水平及其規范化的診療模式研究成為中醫腫瘤學的研究熱點[1-2]。

導師林洪生教授從事惡性腫瘤的中西醫結合診療30多年，積累了豐富的臨床經驗。在腫瘤中醫藥治療中，治則上強調“扶正培本”，治法上強調“分階段、分個體”，治療靶點強調“協調機體內環境一致，調整體內腫瘤免疫微環境，抑制腫瘤生長和轉移”，治療目標強調“維持治療以穩定病灶，提高患者生存質量，延長生存時間”[3]。在此基礎上，提倡“中醫腫瘤規范化治療”的學術理念，并親身臨床及科研實踐，逐步形成了獨特的診療思想，在臨床靈活運用中醫辨證論治，總結出治療肺癌的八法。筆者對林教授靈活運用八法深有體會，分析如下。

1　臨證常用處方

林教授在臨證治療肺癌過程中常運用以下八類處方：(1)玉屏風散；(2)沙參麥門冬湯；(3)玉屏風散和沙參麥冬；(4)當歸補血湯；(5)自擬“養胃方”；(6)柴胡舒肝散；(7)溫膽湯；(8)增液湯。組方思想如下：君臣佐使組成一方，每組以四藥味構成的。第一組(君藥)扶正組：針對正虛的根本，或益氣，或養陰，或益氣養陰，或補血。第二組(臣藥)：針對疾病不同治療階段用藥，在手術及放化療期間，此時加用輔助君隊的補氣養血為主的藥以免更傷正氣。在恢復期，應隨著患者身體狀況而用，如身體尚未全愈狀態則補虛祛邪各半；對身體狀況已基本恢復則膽大應用祛邪藥。第三組(佐藥)：主要改善一些癥狀或調制君臣隊的偏重或幫助君臣隊以增效力。第四組(使藥)：對腫瘤中醫的傳統療法是“以毒攻毒”，在辨證基礎上加入一些抗癌解毒藥，如金蕎麥、土茯苓、蛇莓、龍葵、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、白英、八月札、藤梨根等，集中用抗癌解毒藥味三、四味。

2　肺癌分階段規范化治療原則

林教授認為中醫藥是不同階段肺癌綜合治療的重要手段，而中醫藥參與肺癌綜合治療的時機及方法是其關鍵，故治則在不同階段各有不同。針對肺癌發展快、病因復雜的臨床特點，需要在掌握大量中西醫肺癌學知識和積累豐富的臨床經驗基礎上，以中醫理論為指導，參照規范化的診療技術精細實施。

林教授提出的肺癌分階段規范化治療方案[3]：貫穿于治療肺癌整個階段基礎方案是氣陰調補，僅兩者之間有主次關系。益氣固表為主或養陰潤肺為主或益氣養陰同步實施，在其基礎上再分階段的治療。

(1)在手術前后,多運用玉屏風散加養陰、養血之藥味，以固衛氣防感染，提高免疫力。(2)在化療期間，為保護機體、為預防消化道和骨髓抑制反應以益氣養血、健脾和胃、化痰止嘔、滋補肝腎為法，脾胃氣虛較明顯則用“養胃方”加減，舌苔膩、惡心嘔吐突出則用“溫膽湯”加減，有血象低則用當歸補血湯加減。第四組上不用抗癌解毒之味，純用補益和調理脾胃之藥味。(3)在放療期間，多數運用沙參麥門冬湯或增液湯加一派活血解毒之品，例如:郁金、莪術、赤芍、蒲公英，按放療的部位隨證加減，頭部放療口腔干裂時加用滋陰化痰降火的石斛、玄參、蘆根等，胸部放療引起噎膈吐白沫痰則加用解痰毒的威靈仙。(4)在靶向治療期間，多用“養胃方”或溫膽湯加芡實、白豆蔻等健脾止瀉之藥味，以防腹瀉的副反應，有皮疹時運用沙參麥門冬湯加地膚子等養陰涼血、祛風止癢之品，防治皮疹等副反應。在運用專門抗癌時，僅用一或二個抗癌解毒之味，幫助靶向藥之抗癌作用但盡量避免正氣過度損失。(5)無法手術、放化療而單用中醫藥治療時，辨證論治基礎上運用典型8個方子，但多用夏枯草、玄參、浙貝母等軟堅散結之味以增加抗癌之作用。

3　分階段規范化治療實例

患者，女，48歲，教師，2010年10月因發現右肺腺癌伴縱膈、右肺門淋巴及右胸膜轉移1個月余來診。發現時經胸水細胞學確診為腺癌，因廣泛轉移無法手術，從發現即開始進行易瑞沙靶向治療，有輕度腹瀉，未見皮疹。既往乙肝病史。就診時咳嗽，少量白痰，偶胸憋，易嘆息，易汗出，納可，眠可，大便稀，小便調。舌紅、舌苔白，脈細。辨證分析：病人肺癌伴轉移較廣泛，屬于整體正虛和局部邪實，汗出明顯則辨證以氣虛為主病機。正在口服“易瑞沙”靶向藥中出現大便稀的癥狀，肺氣虛兼脾氣也虛。痰濕阻礙肺氣機則咳嗽、少量白痰、胸憋，氣滯則血瘀故舌質暗。分階段治療方案屬于參與靶向治療期間治療。辨證為肺脾氣虛兼痰凝氣滯，癌毒壅結。治法為益氣固表，健脾止瀉，化痰止咳，解毒散結。用藥玉屏風散加黨參，訶子肉以健脾澀腸，蘇梗、桔梗以化痰止咳，莪術、赤芍以活血散結，金蕎麥15 g、白英15 g專門抗癌藥以解毒抗癌，靶向治療中不用太多抗癌藥僅用兩個藥味來輔助靶向藥的抗癌作用：生黃芪20 g、焦白術10 g、防風12 g、天冬12 g、麥冬12 g、赤芍10 g、白芍10 g、黨參10 g、蘇梗10 g、桑白皮12 g、豬苓20 g、茯苓20 g、莪術10 g、桔梗10 g、川斷10 g、紅景天5 g、訶子肉10 g、金蕎麥15 g、白英 15 g、懷牛膝10 g，28劑，水煎服。

2011年1月20日第二診.胸部CT復查結果：瘤體明顯縮小，腹瀉2～4次/日，睡眠差，納可，氣短，舌紅質暗、舌苔白，脈沉細。辨證分析：中藥和靶向治療協同作用而臨床瘤體縮少，但因易瑞沙副作用腹瀉加重，故健脾化痰止瀉為法急用“養胃方”加減以參與靶向治療時機，增效減副作用，處方如下：太子參12 g、焦白術10 g、枳殼10 g、香附10 g，加健脾化濕止瀉的白蔻仁6 g、訶子肉12 g，因上方有效則持續用白英15 g、金蕎麥15 g以抗癌解毒，加蜂房6 g以解脾胃里的毒性。

2011年2月22日第三診。一般情況可，腹瀉已止，乏力，少氣氣短，，睡眠稍差，舌紅苔白，脈沉細。辨證分析：脾胃已調，腹瀉已止，但宗氣仍虛，出現少氣氣短。為鞏固脾胃的治療效果再用“養胃方”加黨參12 g、桔梗10 g以補中益氣、培土生金，加柏子仁12 g以安眠，并在上方抗癌藥組中再加八月札15 g以增抗癌防復發。

2011年5月26日第四診。復查左肺瘤體略縮少，左腎上腺轉發結節增厚，腫瘤標志物癌胚抗原(Carcino-Embryonic Antigen，CEA)9.05 μg/L，準備全身化療。自覺咳嗽痰多，失眠，納可，大小便調，舌紅苔白，脈沉細。辨證分析：屬于化療期間的治療，基本治法為益氣養血，健脾養胃，滋補肝腎。患者痰濕壅盛則咳痰多故用溫膽湯加減以化痰理氣，防化療副作用，法半夏10 g、竹茹12 g、桔梗10 g以健脾化痰，但辛溫化痰傷陰、肺惡燥故用天冬12 g、麥冬12 g、石斛15 g、玄參12 g、紅景天10 g以養陰潤肺以免燥肺，莪術、郁金、蒲公英各10 g以活血解毒增化療敏感性等，增加滋補肝腎的枸杞子10 g、黨參12 g、生黃芪20 g、雞血藤15 g以益氣養血而不用抗癌藥味以防止化療毒性損傷正氣。

2011年10月13日第五診。2011年9月15預防性腎上腺放療后，第6程化療以后胸部CT復查結果穩定,但腫瘤標志物CEA稍上升10.05 μg/L，準備下一步全身化療。自覺一般情況尚可，背痛，乏力，時有嘔吐，納差，口干，舌紅苔白膩，脈沉細。辨證分析：屬于化療期間，化療副作用開始出現情況下的治療方案，這階段化療毒副反應明顯，尤其是脾肺氣虛、胃氣上逆，故有背痛、乏力、嘔吐、舌苔膩等表現。仍然用膽湯加減以防化療消化道副作用，法半夏10 g、竹茹12 g、香附10 g、枳殼10 g以健脾化痰，舌苔膩則不用養陰之品而加用健脾化濕止瀉之白豆蔻6 g、芡實10 g，以防大便稀和腹瀉，紅景天10 g以涼補肺氣，黨參12 g、生黃芪20 g、雞血藤15 g、當歸10 g以補益氣血，莪術10 g、元胡15 g、蜂房6 g以活血解毒，增強對化療敏感性并防止復發轉移等。

2011年11月21日第六診。第7程化療期間，CT復查結果顯示腫瘤體較前縮小，腫瘤標志CEA未復查。自覺乏力明顯，時有腹瀉一天2～3次，納不香，舌紅苔白，脈沉細。辨證分析：屬于參與化療期間治療方案，乏力、腹瀉等脾虛的癥狀特突出。用健脾養胃的“養胃方”加扶正脾氣以解決消化系統化療副作用，太子參12 g、焦白術10 g、香附10 g、枳殼10 g為首健脾養胃，第二組為黨參12 g、生黃芪20 g、雞血藤20 g、當歸12 g等比上方增加用量以大補氣血，還用上方的健脾化濕止瀉之白豆蔻6 g、芡實10 g，再加豬苓20 g以利水止瀉。紅景天10 g以涼補肺氣，白芍10 g、菟絲子10 g以滋補肝腎以防骨髓抑制副反應。

2011年12月15日第七診。第7程化療期間，復查腫瘤標志物CEA結果9 μg/L，比上次稍下降。見表1。自覺乏力、腹瀉等一般癥狀好轉，時有惡心，稍眠差，夜尿頻。舌紅苔白，脈沉細。屬于參與化療期間治療方案，腹瀉等一般癥狀都好轉，說明上方有效，故仍用上方上去白豆蔻、莪術，為了對癥治療加法半夏10 g、蜂房6 g以化痰解毒止嘔，加柏子仁12 g以養陰安神安眠。

2012年2月21日第八診。目前化療結束，恢復期間單獨中藥調理維持治療中。復查胸部CT結果：腫瘤體較前縮小。腫瘤標志物復查也有明顯好轉，見表1。

表1　腫瘤標志物復查結果

癥狀：自覺時有頭暈，關節不利，失眠，舌紅苔白，脈細。此時不在放化療期間，屬于中藥維持治療的時機，沙參、麥門冬、黨參各12 g，紅景天10 g氣陰調補，專門顧肺；用金蕎麥15 g、白英15 g、蜂房6 g以抗癌解毒，防止復發；加柏子仁、合歡皮、雞血藤、延胡索、懷牛膝，以解決失眠、關節不利等癥狀。

2012年4月24日第九診。單獨中藥維持治療的期間。復查胸部X線結果：腫瘤較前縮小。前幾次腫瘤標志物復查結果見表1。

癥狀為大便干，腹脹，關節不利，失眠，舌紅苔白，脈細。此階段屬于中藥維持治療期間。因長期化療后脾胃虛運化不利的證較突出，用健脾養胃的“養胃方”為主加增強益氣補血的黨參12 g、阿膠珠10 g、雞血藤20 g以補充化療后氣血虛，加柏子仁10 g、肉蓯蓉10 g等以一些失眠，大便干等對癥治療，雖然大便干，但患者素體脾胃虛容易出現大便稀，故加白豆蔻、芡實以預防多用潤腸通便藥引起的腹瀉，上方的抗癌組不變。

2012年5月22日第十診。靶向治療易瑞沙服用4天，目前復查CT結果穩定，但腫瘤標志物糖類抗原、CEA稍升高，故再用易瑞沙靶向治療。癥狀：自覺一般情況可，肝區時不適，關節不利，體力稍差，納可，眠可大便干，腹脹，關節不利，失眠，舌紅苔白，脈細。參與易瑞沙靶向維持治療的時機，易瑞沙副反應是腹瀉，皮疹，還有對肝有毒作用。患者肝區不適，以疏肝實脾為法急用柴胡疏肝散加減方以保肝。柴胡6 g、香附10 g、枳殼10 g、山梔12 g為君隊第一組，加芡實10 g、陳皮6 g、白豆蔻10 g等實脾防腹瀉，加雞血藤10 g、郁金10 g、佛手10 g等活血解郁保肝，加金蕎麥15 g、白英15 g、預知子15 g以抗癌保肝。

2012年8月24日第十一診。復查CT結果左肺瘤體較前稍增大，腫瘤標志穩定，故行健擇加順鉑化療方案治療中。出現白細胞計數(WBC)2.4×109個/L，II度骨髓抑制。癥狀：低熱，咳嗽，痰多，失眠，膝關節不利，舌紅質暗苔白，脈沉細。易瑞沙靶向治療后病灶增大說明對易瑞沙有耐藥性，換治療方案為全身化療，出現膝關節不利、WBC低的II度骨髓抑制反應。中藥以滋補肝腎，補血，健脾化痰為法。應該用當歸補血湯和溫膽湯合方加減，但患者有骨髓抑制引起的發燒癥狀，故不用黃芪、當歸等辛熱的藥味，替用一派滋補肝腎精髓的雞血藤、白芍、阿膠珠、續斷、補骨脂，加天麥冬、丹皮以清陰血分伏熱，加一些安眠和健脾理氣之味。

2012年10月25日第十二診。化療第五療程中，第四療程后復查CT結果左肺瘤體較前縮少，白細胞計數(WBC)4.5×109個/L。癥狀：低熱消失，時有惡心，失眠好轉但還稍差，舌紅苔白，脈沉細。分析處方：上方有效，且骨髓抑制反應消失，故益氣養血、健脾養胃為法調整與化療配合，減毒增效。用玉屏風散加養陰養血，加法半夏、桔梗、蘇梗、桑白皮以化痰理肺氣，其他同前上方。

4　討論

目前現代醫學對腫瘤的認識也在逐漸發生變化，以前認為腫瘤是不治之病，但現在多數醫學家認為腫瘤是慢性難治性疾病。在此背景下中醫中藥在腫瘤治療中逐漸占重要的位置。因為腫瘤治療需要長期的過程，治療過程中出現人體整體和瘤體局部的互相對持矛盾一進一退的現象。林教授強調腫瘤治療對策不能急于求成，而是掌握疾病發展過程，抓住分階段治療時機，制定最佳的中醫藥參與的治療方案。從這個角度出發林教授提出了規范化治療思想，在臨床借著8類處方分階段運用[4]。林教授的臨證治療腫瘤的終點目的不在于縮小消失病灶而在于看顧保護整體，就是扶正培本為基本，以扶助正氣、提高機體本身的抗病能力，又解毒散結為關鍵以抗癌，穩定病勢。目前還需要解決的兩大問題：第一是證實中醫藥在參與綜合治療過程中如何作用，要分清楚中醫藥哪些部分有效；第二是哪些評估方法是最適合評價中醫藥治療療效[5]。中醫腫瘤臨床研究難度比較大，雖然臨床上不難看到采用中醫、中西醫結合治療惡性腫瘤有很好效果的病例，不過因為缺乏隨機、多中心、大樣本的臨床觀察，高質量的、被科學界公認的證據仍然較少，這是中醫、中西醫結合治療腫瘤的研究難以實現現代化和國際化的瓶頸問題[6]。林教授已經注意到了這一問題，并采取措施，對腫瘤的臨床治療進行規范，在研究過程中，也采用了循證醫學的方法證實中醫藥參與腫瘤綜合治療的作用機理。對于評價方法，林教授認為“中醫治療腫瘤的優勢在于提高患者生存質量和延長患者生存時間，因此如何恰當地評價中醫藥對腫瘤患者生存質量的影響是十分重要的”，結論為“中醫藥治療腫瘤臨床療效評價適于以生存質量作為指標”[7]。

[1]郁仁存.中醫腫瘤學[M].北京：科學出版社，1983：50-54.

[2]呂玉萍,安豐輝,呂玉紅,等.腫瘤中醫病機各家雜談[J].環球中醫藥，2010，5(3)：225-226.

[3]林洪生.中醫腫瘤規范化研究與循證醫學[J].世界中醫藥，2007，2(11)：329-331.

[4]林洪生.建立中醫腫瘤規范化治療方案[J].癌癥進展雜志，2005，3(11)：524-525.

[5]姜恩順,代金剛,林洪生.林洪生教授治療腫瘤用藥思路總結[J].環球中醫藥,2012,5(4)：290-291.

[6]郭剛,許建華.十全大補湯抑制腫瘤、侵襲轉移的研究概述[J].環球中醫藥，2011,1(4)：74.

[7]林洪生,李道睿.生存質量與中醫腫瘤療效評價[J].癌癥進展雜志，2007，5(5)：249-250.