糖尿病足的辨證施護

康 杰

(北京中醫藥大學東直門醫院門診B超室，北京 100700)

糖尿病足(diabetic foot，DF)又稱糖尿病性肢端壞疽，是糖尿病神經病變和周圍血管病變的嚴重并發癥之一[1]。1999年世界衛生組織(WHO)對糖尿病足的定義是：“糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞”[2]。DF起病隱匿，進展緩慢，治療困難，晚期不可逆轉，給患者帶來極大痛苦。我們通過對DF實行辨證施護取得了良好效果，現介紹如下。

1 西醫常規護理

1.1 一般護理 注意足部保暖，經常觀察皮膚顏色、溫度、濕度，檢查局部有無水腫、皮損程度及足背動脈的搏動、感覺、反射等變化，這可反映局部皮膚及組織代謝情況，如果一旦發生顏色變白、變灰，或溫度下降及時通知醫生，足部有潰瘍時囑患者臥床，患肢抬高30～40°，行走時使用拐杖[3-4]。

1.2 戒煙 研究證實，吸煙是DF的重要發病因素，因此要進行知識宣教，使患者充分認識吸煙的危害，自覺戒煙。

1.3 功能鍛煉 初中期患者先將患肢從水平位抬高45°以上，維持1～2 min，然后下垂1～2 min，再放置水平位2 min，繼而做旋內旋外，以及屈曲伸展活動。如此反復約20 min，每日3～5次，潰瘍者應臥床休息，減少組織耗氧量。

2 中醫護理

2.1 環境護理 室內溫度適宜，避免陰暗潮濕，保持空氣流通，使患者納氣吐新，以增強氣血運行。

2.2 情志護理 采用聚焦解決模式(solution focused approach)，護士應主動與患者溝通，鼓勵患者描述自己的情緒體驗，對他們的感受表示理解，并鼓勵他們說出內心的憂慮和痛苦，教給他們積極的對應策略。同時做好家屬的工作，使家屬能與護士共同幫助患者積極配合治療和護理，幫助患者消除心理障礙，增強信心，早日康復[5]。

2.3 飲食護理 多食富含纖維素(新鮮蔬菜中含有較多的維生素C，可改善心臟功能和血液循環。每天進食新鮮蔬菜500 g左右，尤以深綠色蔬菜為主，如番茄、芹菜、油菜、青筍葉等)、低含膽固醇、低熱量、低脂肪飲食(如綠茶、紅葡萄酒、酸牛奶、大蒜、山楂、綠豆、洋蔥、香菇、蘑菇、平菇、金針菇、木耳、銀耳、猴頭等)，多飲水或淡茶水，忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。

2.4 患肢護理 盡量避免交叉腿、盤腿、翹二郎腿以防靜脈回流障礙時發生足背、足趾水腫和細動脈閉塞；長時間站立或久坐，應適時改變體位，無法走動者，可做足背伸直屈曲動作；平時要多做雙腿上下擺動或蹬夾練習，以幫助靜脈回流；膝下墊枕、抬高患肢，患肢避免過冷過熱刺激，避免足部碰撞及壓傷。

熏洗的中藥先熏后泡洗，此法適用于潰瘍壞疽已清除，潰口經久不愈合，周圍結硬痂，局部營養不良者。壞疽及感染發展期慎用。熏洗時藥液溫度以患者感患部舒適為度，避免溫度過高燙傷。選用活血化瘀的中藥用布袋包起放入足浴桶內熬制，調節水溫在38～42 ℃。水位浸過踝關節以上10 cm左右，浸泡時活動趾關節，以促進血循環和藥物吸收。泡足完畢以軟毛巾吸水，觀察足部皮膚顏色，有無皮損[6]。每日2～3次，每次20～30 min。按摩足部：足部在血液循環中相當于“第二心臟”，刺激足部反射區和穴位，能使血管擴張，全身血流量增多，血液循環加速，血液黏稠度降低，改善組織缺血、缺氧，使神經得到充分營養，按摩每日早、中、晚各1次，每次30 min，動作輕柔，從趾尖開始向上按摩，可使血液循環明顯改善，有利于DF的恢復[7]，患者行動不便時可讓家屬協助按摩。

2.5 服藥護理 擇時服藥的機制來源于中醫陰陽學說的觀點，以及人體內陰陽化調節的規律性。強調根據人體氣血盛衰變化，陽藥用于陰時，陰藥用于陽時，升藥用于降時，而降藥用于升時，根據八綱辨證確定服藥的溫度，即“寒者熱之”、“熱者寒之”的服藥原則，以提高藥力等。中藥宜溫服，服藥后觀察病情及舌、脈變化以便協助醫生隨時加、減或更改處方。

2.6 辨證施護

2.6.1 血脈瘀阻證 患肢痠脹疼痛、乏力、步履不利，久行則疼痛加劇，稍歇則痛緩，持續足部皮溫降低，膚色蒼白或紫黯，下垂更甚，足趾毳毛脫落，肌肉萎縮，趾甲變形增厚，趺陽動脈搏動消失，足趾疼痛可持續加重，入夜尤甚，甚至徹夜不眠，口唇紫黯或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，苔薄白，脈弦澀。治宜行氣活血，祛瘀止痛。予自擬活血散瘀湯加減(藥物組成：丹參30 g，生地黃20 g，桑寄生15 g，赤芍藥15 g，黃芪20 g，蜈蚣6 g，地龍20 g，玄參30 g，桂枝15 g，雞血藤30 g，延胡索15 g，牛膝10 g。加減：痛甚加川楝子、乳香、沒藥；腫脹加澤蘭、豬苓；肌肉攣痛、陣發痙攣加伸筋草；關節屈伸不利加威靈仙、獨活)。以低鹽、低脂糖尿病飲食為主，宜清淡。

針刺足三里、陽陵泉透陰陵泉，強刺激10～15 min 1次，留針30 min。當歸注射液或丹參注射液阿是穴穴位注射。

2.6.2 濕熱毒盛證 肢端紅腫潰爛，多發膿腫或竇道形成，滲出較多，惡臭難聞，壞疽創面界限不清，創面膿水浸淫，腐肉多而不脫，筋脈腐敗而變性壞死，疼痛劇烈，創周紅腫，皮色紫黯，身熱口干咽燥，心煩易怒，食少口淡，便秘溲赤，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數。治宜清熱解毒，利濕透膿。予四妙勇安湯合四妙散加減。宜進清淡之品，禁忌肥甘厚味、辛辣的食物。給予中藥泡洗，特別注意水溫，且勿燙傷。觀察用藥前后肢體變化，做好記錄。足部有嵌甲、雞眼不宜隨意用藥或處理。

2.6.3 氣陰兩虛證 足部創面經蠶食清創后，壞死組織脫落較慢，創面無明顯肉芽顆粒生長，創面肉芽色淡不鮮，滲出少許或無，創周紅腫已消，疼痛減輕，足部皮膚色紫黯，倦怠無力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，少氣懶言，五心煩熱，舌淡尖紅，少苔，脈細無力。治宜益氣養陰。處方：黃芪30 g，生地黃30 g，枸杞子10 g，桑寄生15 g，龜版15 g，桂枝10 g，地龍20 g，山茱萸15 g，雞血藤30 g，丹參30 g，石斛15 g，牛膝10 g。痛重加延胡索；刺痛加水蛭、全蝎；腫脹加澤蘭、木瓜；涼甚加肉桂、淫羊藿。予營養豐富、易消化的食物以滋補氣血。

2.7 中醫清創 對界限清楚的干性壞疽可進行“鯨吞”式一次性清創，術后創面開放，配合祛腐生新外用中藥；對濕性壞疽或界限尚未清楚時，清創雖然是減少壞死組織的方法，但是如果將壞死組織過分清除，不僅不能起到較好的治療作用，反而會導致創面擴大，宜采用少量、多次清除壞死組織的蠶食清創法。

2.8 浮針 在治療DF疼痛方面有一定療效。操作方法：先找準痛點或痛處，距離該點上或下5～10 cm處確定進針點。常規消毒，然后以專利浮針療法器具(或使用靜脈留置針)針尖直向痛點，水平進針，整個針體淺置于皮下。以進針點為支點，手握針柄使針體在水平方向上做來回擺動的扇形運動，直至疼痛消失或不再減輕為止。進針完畢，抽出不銹鋼針芯，將軟套管仍留置皮下，膠布固定露出皮外的與軟套管緊密連接的管柄。留置1 d或數天，將軟套管拔出[8]。

3 小 結

糖尿病是危及全人類的常見慢性病，DF是糖尿病的嚴重并發癥，其高致殘率給患者及其家庭乃至社會帶來嚴重的經濟負擔。在我國，隨著人民生活水平提高，飲食及生活習慣的改變，糖尿病及其并發癥DF的發生越來越多，我國住院DF的患病率為10.6%～6.4%[9]。科學的護理在DF治療中有著重要的意義及價值。DF屬中醫學脫疽范疇，其中醫病機多為消渴陰虛而致氣虛、陽虛，繼而血脈瘀阻，本虛標實，其后期可出現濕熱毒盛、氣陰兩虛等癥。中醫辨證施護在調整患者中醫體質，預防治療DF方面有著不可替代的作用。依據DF的中醫病因病機，在護理治療上以活血通脈、清熱解毒除濕、扶正益氣養陰為治療法則。可改善局部微循環，扶正補托，收斂生肌，有效地提高了DF療效，充分發揮了中醫特色，為治療DF提供了一種系統規范的中醫辨證施護方法。

[1] 馬春艷，閆薇薇.糖尿病足的中醫辨證施護[J].中國中醫藥雜志，2008，6(2)：50.

[2] Apelqvist J，Bakker K，Van Houtum WH，et al.International Consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International working group on the Diabetes Foot[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16(suppl 1)：84-92.

[3] 林小玲.糖尿病足的預防、護理與健康教育[J].河北中醫，2008，30(7)：765-766.

[4] 張蜀平.糖尿病神經病變發生機制研究的若干進展[J].國外醫學：內分泌學分冊，1996，16(4)：184-187.

[5] 駱宏，葉志弘，王菊香.聚焦解決模式在臨床護理中的應用[J].中華護理雜志，2007，42(6)：568-570.

[6] 楊愛仙，何麗亞，吳建英.中藥浸泡干預0級糖尿病足惡化的護理[J].中國實用護理雜志，2005，21(10B)：1-3.

[7] 張鳳清，韋香葵，韋愛群，等.中醫辨證施護對提高住院糖尿病患者足部自護能力的效果研究[J].護士進修雜志，2008，23(15)：1352-1354.

[8] 吳魯輝，楊博華.腹浮針療法鎮痛驗案舉隅[J].中醫外治雜志，2006，15(6)：63-64.

[9] 王玉診.糖尿病足病的現狀[J].臨床薈萃，2006，21(5)：330.