《傷寒論》辨汗

趙春江 蔡 輝 趙凌杰

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院中西醫結合科，江蘇 南京 210002)

《傷寒論》有關汗證條文眾多，研究汗證的辨證對理解仲景學說及指導臨床治療均有著重要意義。茲從汗證的成因進行分析，望使得《傷寒論》中的汗證更為名目清晰。

1 何謂汗

1.1 《內經》之汗 《說文解字》言：“汗，身液也?！薄墩f文解字》中只說了汗是身之液，但身液者多，未知其為何物?！端貑枴ば魑鍤馄罚骸拔宀鼗盒臑楹埂?。秦越人《黃帝八十一難經》云：“腎主五液。入肝為淚，入肺為涕，入脾為涎，入心為汗，自入為唾也。”五臟化液淚、涕、涎、汗、唾，心之液為汗，但這僅僅是給了汗一個歸類，也沒有闡明汗的實質?！端貑枴ぴu熱論》中說：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精……汗者，精氣也?！焙股诠?，谷生于精。但是精又是什么呢？《靈樞·營衛生會篇》：“營衛者，精氣也。血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血?！睜I衛者精氣也，汗也者，亦精氣也。汗雖沒有明確的定義，但是借助營衛、血、汗三者的關系進行推論，那就是“汗血同源”。故李時珍曰∶“汗出于心，在內為血，在外為汗。故曰奪汗者無血，奪血者無汗?！笨梢姡沟木唧w定義是什么，《內經》并沒有明確闡述。但汗有什么作用？又是怎樣形成的呢？

《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！贝艘徽Z道破天機，汗體現了陰與陽的關系。《內經》云“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，陰陽相抱，陰在內，藏精而起急，陰能斂陽，故能使陽出得返而免成孤陰；陽在外，衛外而為固，統攝諸陰，安其宅而不妄自消散。然陰主靜，陽主動，陰本不能動，而陽使之動。血、汗皆主于心，汗血同源，皆陰分之類，亦皆水之類。李時珍所言甚是，汗出于心，在內則為血，在外則為汗。血如何成為汗？血者陰分主靜，陰平陽秘，則人安然無汗，若陽氣偏勝，勢必生熱，陽加于陰，則血脈澎張，腠理疏松，玄府大開，熱將血中之津蒸騰氣化，出汗孔遇冷凝結而為汗，是所謂“陽加于陰謂之汗”，亦如《素問·陰陽應象大論》：“以天地為之陰陽，陽之汗以天地之雨名之；陽之氣以天地之疾風名之?！焙钩鍪且驗殛?，因為熱，沒有陽氣之變是不會有汗出的。《素問·舉痛論》：“炅則腠理開，營衛通，汗大泄?！薄端貑枴く懻摗罚骸跋膫诖笫?，其汗大出?！薄鹅`樞·五癃津液別論》：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”《靈樞·刺節真邪》：“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出。”暑天則汗出較多，寒則汗不出，正是因為無陽熱之加。機體出汗是因為陽氣運動帶來的結果，也可以把汗比作一坎卦，坎者水也，汗亦水也，陽氣藏于二陰之中，藏于水中，藏于汗中，汗出則載陽氣外出，從而瀉出過盛的陽熱達到陰陽平衡，也正是從陰陽2個方面來看待。

1.2 《傷寒論》之汗 《傷寒論》中有關汗出的條文多達70余條，按其類型可分為：自汗、盜汗、戰汗、絕汗、漏汗、狂汗、血汗等；按汗出部位可分為：但頭汗出、手足汗出、額上汗出等。然亦可不必詳分，名目越多其旨愈晦。汗出是一個結果，外在的表現，體現了陽氣的變化，因此研究汗出對理解《傷寒論》和指導臨床有著至關重要的作用。

1.3 汗之成因 “陽加于陰謂之汗”，汗與不汗皆不離乎陰陽。陽熱汗出好理解，陰冷汗出亦有之。陽勝則熱，是實熱致汗出；陰虛則熱，虛熱致汗出；陽主陰從，陽氣不足則不能統攝陰液，汗自出，是陽虛之汗。尚有陰勝汗出，陰勝則寒，寒則收斂，安能汗出？是不知尚有陰勝另一種特殊狀態，就是陰勝格陽，陰盛于里，格陽于外，真寒假熱，是陰勝汗出。故曰以汗出的機制而言，不外陰陽二字，以病機論虛實足矣?！秱摗吩闹?，散見六經各篇，名目繁多，從陰陽虛實論汗，可以更為簡單明了。不汗病因有二：一則為陰液不足，無汗可出；一則為寒證，寒主收引，氣機沉降，寒邪襲表，收束玄府，汗不得出；寒在于里，不能作汗，故寒證多不汗，當然需注意陰盛格陽。那么簡單地說，從汗出的機制而言，基本有4種可能：陽盛、陰勝格陽、陽虛、陰虛。

2 辨 汗

2.1 實證

2.1.1 陽盛之汗 “太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”。風溫皆為陽邪，陽熱有余，且風溫能疏腠理，開玄府，故見自汗出。

“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯”，“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯”。太陽病麻杏甘石湯證，是肺熱之證，是實熱之證，肺熱蒸騰津液，故見發熱汗出。

“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。水飲停滯，阻礙氣機，水熱互結，痛引脅下，故見縶縶汗出，表解但里有水飲未除。

“陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”。瘀熱互結，陽熱得以宣散，則見汗出，汗出則熱泄，若汗出不徹，郁熱不得宣散，必見發黃。

“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”。陽明多氣多血，寒邪入里化燥化熱，熱在陽明之經，氣分大熱，尚未入腑，熱盛則迫液外出，是以自汗，治法但清陽明經之熱，則熱去正安。

“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，大承氣湯證是熱與燥矢互結，盤踞腸腑，火熱從陽明直出太陽，脾胃主四肢，故見手足濈然汗出，治此者當寒下其燥矢，邪熱不去則津液枯竭，邪熱離去陰液方存。

2.1.2 陰勝格陽之汗 “下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”。通脈四逆湯證的機制與四逆湯同，只是程度更重，陽氣虛而陰氣過盛，陰盛格陽，陽在表而汗出，是表之陽熱是假，脈癥合參方知陰盛是真，故急以大劑附子挽回真陽。

“吐已下斷，利止也。汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之”，“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也”。吐已下斷，汗出，或為病情逆轉是痊愈之征，然汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕，非不是向愈之征，反是亡陽之兆。陰勝于里，格陽于外，當回陽救逆，然浮陽格拒陽藥，不得不假道伐虢，暗度陳倉，借豬膽汁為東風。

2.2 虛證

2.2.1 陽虛之汗 “太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。衛為陽而營屬陰，風為陽邪，風中于衛，衛陽受損，且風善疏泄，開玄府，宣腠理，汗孔開泄，表之陽虛，是以惡風，惡寒，汗自出。然汗出多則傷心液，不可任其肆虐，故以桂枝湯調和營衛。

“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。風則傷衛，濕流關節，風濕相搏，兩邪亂經，故骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇。風勝則衛氣不固，汗出短氣，惡風不欲去衣，為風在表也。濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕氣內搏也。汗出是衛表之陽虛，陽虛則補，方以甘草干姜湯復其陽氣。

“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”，“吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”，“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”。少陰不當有汗，今少陰陽虛故內見吐利，外見四肢拘急而惡寒，陰盛陽虛，陽氣不歸其宅，浮越于表，里寒外熱，熱使汗出，故切不可認為汗出即為表證。

2.2.2 陰虛之汗 《傷寒論》陰虛汗出未有明確條文，陰虛多盜汗，但其對內傷盜汗的論述見于雜病部分?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣幵趦?，陽之守也；陽在外，陰之使也?！标柌蛔?，則不能外固；陰不足，則無以內守，衛外之陽氣不交于內守之陰分。

3 討 論

太陽病汗出：太陽主表，六經之藩籬，外邪侵襲人體，太陽首當其沖，常見惡風，發熱，頭痛，有汗或無汗諸癥。有汗與否是區別“中風”與“傷寒”的主要依據。有汗為中風，無汗為傷寒。太陽總括六經，其證有虛有實，繁冗復雜，不拘一格。

陽明汗出：陽明燥金，多氣多血之經，寒邪入里化熱，熱至陽明是有燎原之勢，若不急撲其邪火，恐有亡陰之患。無形之熱客于陽明之經，出現大熱、大渴、脈洪大、大煩之癥，是陽明氣分之熱，尚未入腑。又有外邪已入陽明之腑，燥矢與邪熱互結，則見手足濈然汗出，潮熱，腹滿，大便硬，脈遲等，是陽明之腑證。但無論陽明經證或是腑證，皆是里熱熾盛，熱從內發，迫液外出，故見大汗出。然汗為心液，津血汗同源而名異，汗多傷陰，不得任邪熱擺布，汗不可直接止之，汗之源在于邪熱，故經證之熱則以白虎清熱生津，腑證之熱則以承氣急下存陰，熱去汗自消。

少陰病汗出：少陰與太陽相表里，其病屬里屬虛，少陰為太陽之底面，水火之宅，或從太陽寒水而寒化，或從少陰君火而熱化，少陰不應有汗。寒化是陽虛，陽虛則寒，法當無汗，然陽虛已極，陰盛格陽于外，陽氣擾動陰津，從玄府而出，是亡陽之汗，當汗出身冷，方取四逆湯輩招納虛陽。少陰熱化者，是陰虛之候，陰虛則熱，虛熱可致汗出，也就是后世所謂的盜汗，雖張仲景在《傷寒論》中未有指陳，然《金匱要略》中已做籌劃，茲不復贅。

厥陰病汗出：厥陰陰盡陽生，六經傳變的最后一經。病至厥陰，邪正交爭，陰陽交錯，或從陽出而漸愈，或從陰而亡陽，癥情復雜。一般多無汗，若見大汗出，熱不去者，是虛陽浮越于外的假熱現象；更見內拘急，四肢疼，下利厥逆而惡寒者，是寒盛于里，陽虛不能充達于四末的真寒假熱重癥。

少陽為樞，半表半里，外邪侵犯，多阻滯氣機，或從太陽而出，或隨陽明而入，太陽陽明皆有汗，獨少陽無汗，少陽亦不可發汗，只可和解。太陰濕土，為陰中之至陰，陽氣收藏，六經中最寒，無陽作汗。

綜上所述，“陽加于陰謂之汗”一語闡明了汗出的機制，汗出是陽氣變化的結果，汗出是外在的表象，陽氣的變化是內在的原因，陽氣變化不可見，但是汗出是陽氣變化一個明顯表現，所以中醫學將使得汗出的方法稱為汗法。如何司外揣內，去偽存真，從汗出的結果找到陽氣變化的原因，才是我們臨床應該培養的功夫。文章從陽盛、陰勝格陽、陽虛、陰虛4個方面分析汗出的機制，列舉條文雖未能羅進全篇，但旨在希望能夠提供一個簡單的思路分析汗證，不妥之處，望與賢者商榷。