透針刺法治療腦出血合并腦梗死驗案1則

區穎儀 黃 泳 張東淑

(南方醫科大學中醫藥學院2011級碩士研究生，廣東 廣州 510515)

由于CT及MRI等影像學手段在臨床的廣泛應用，腦出血合并腦梗死的病例診斷日益明確，該病不同于傳統的腦出血或腦梗死，由于病變性質的不同，治療上的矛盾與預后上的差別，故應給予重視。我們運用透針刺法治療腦出血合并腦梗死取得較佳療效，介紹驗案1則如下。

何某，男，47歲。2012-08-16入院。2012-08-12飲酒后突發左側肢體無力伴頭暈，至當地某醫院就診，行頭顱CT檢查示“右側丘腦出血，腦實質出血量約3.5 mL”，予治療后(具體不詳)癥狀未見明顯好轉，為求進一步診治，轉入南方醫院神經內科求診。查體：意識清醒，言語清晰，高級智能和情感無異常，諸顱神經檢查無異常。右側肌力、肌張力正常，左上肢近端肌力4級，左上肢遠端肌力5級，左下肢肌力5級，雙側生理反射對稱存在，病理征未引出，感覺和共濟檢查無異常，腦膜刺激征陰性。

入院后予七葉皂苷鈉注射液(麥通納，山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20003239)10 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注; 吡拉西坦氯化鈉注射液(朗歐，大慶第三制藥廠，國藥準字H20057747)20 g，每日2次靜脈滴注；依達拉奉注射液(必存，吉林省輝南長龍生化藥業股份有限公司，國藥準字H20080592)30 mg加入氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注；厄貝沙坦片(安博維，深圳市海濱制藥有限公司，國藥準字H20000511)150 mg，每日2次口服。血壓波動于16.27～19.60/8.27～12.93 kPa(122～147/62～97 mmHg)。查血脂：甘油三酯(TG)1.80 mmol/L，總膽固醇(TC)6.82 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.49 mmol/L。頸部血管彩超示：右側頸動脈中層不均勻增厚。經顱多普勒超聲(TCD)示：左側椎動脈血流速度減慢。2012-08-20頭顱核磁共振示：右側丘腦病變，性質考慮為腦出血；雙側丘腦、右側基底節區及橋腦左側多發低信號影，考慮為微小出血灶；雙側側腦室旁、基底節區半卵圓中心多發腔隙性腦梗死；腦白質變性；雙側上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥。腦部核磁共振血管造影(MRA)顯示輕度腦動脈硬化。因患者血脂較高，考慮他汀類降脂藥物有增加出血的風險，暫不予降脂治療。2012-08-22出現左側肢體肌力下降，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級。考慮肢體無力加重不排除水腫所致，予甘露醇脫水治療。復查核磁共振示：右側丘腦出血亞急性期；右側放射冠區急性腦梗死；雙側丘腦、右側基底節區及橋腦左側多發低信號影(同前)；腦白質變性(同前)。腦部MRA顯示輕度腦動脈硬化，左側大腦前動脈A1段處新發異常信號影。

2012-08-22診見：患者形體豐腴，顏面潮紅，口中穢臭，患側頭身汗出，胃納差，咳嗽2 d，咯吐黃痰，便秘3 d未行，夜寐不佳，煩躁易醒，舌質黯紅，苔薄黃，脈弦滑，尺部弱。中醫診斷為中風(中經絡)，證屬痰濁內生，肝陽上亢。治宜滋水涵木，平肝熄風，調和氣血，化痰祛瘀，疏通經脈。針刺運用透穴刺法，主穴：頭維透曲鬢、肩髃透極泉、曲池透少海、外關透內關、合谷透勞宮、陽池透大陵、環跳透風市、陽關透曲泉、陽陵泉透陰陵泉、絕谷透三陰交、丘墟透申脈、太沖透涌泉，均取患側。配穴：足三里、豐隆、天樞，均取雙側。操作方法：用30號毫針淺刺患肢對側頂顳部頭維穴，得氣后將針向曲鬢穴方向透刺，運用捻轉手法，使得局部產生痠、脹、麻感，使針感放射到整個頭部為度，留針45 min，每隔5 min行針1次。患側上下肢均從陽經進針，避開諸大血管，緩慢進針，運用透刺手法，先在本穴行平補平瀉手法令其得氣，然后將針尖朝向另一穴，行小幅度高頻率提插捻轉手法，使兩穴兩經同時得氣，痠、脹、麻感放射至兩經。諸穴視肌肉豐厚程度，直刺入1～2.5寸，留針45 min，每隔15 min行針1次。配穴足三里、豐隆、天樞以30號1.5寸毫針直刺入1.2寸，行平補平瀉手法，每穴施手法1 min，留針45 min。每日針刺1次，7 d為1個療程。同時，西醫給予甲鈷胺片(彌可保，杭州康恩貝制藥有限公司，國藥準字H20060921)0.5 mg，每日3次口服；奧拉西坦膠囊(健朗星，石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20031033)800 mg，每日2次口服；維生素B1注射液50 mg，每日2次肌肉注射；厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾，北京四環科寶制藥有限公司，國藥準字H20130002，每片含厄貝沙坦150 mg，含氫氯噻嗪12.5 mg)每日2次口服，取代厄貝沙坦片(安博維)以加強降血壓的效果。

治療2個療程后，神志清，精神可，飲食可，二便調，咳嗽較前好轉。自覺左側肢體肌力有所恢復。血壓14.93～18.53/8.27～10.67 kPa(112～139/62～80 mmHg)。查體左上肢肌力4+級，左下肢肌力4-級。已能下地自行走動，但步態尚不穩，能自行進食、穿衣、沐浴及如廁，生活自理能力提高。2012-09-05出院，轉回當地繼續康復治療。

按：現代醫學對于腦出血合并腦梗死治療的棘手之處在于，此病癥同時存在既有出血又有梗死的2個相反的病理基礎，既不能用溶栓、抗凝、降纖、抗血小板聚集及擴血管的藥物，以免加重出血，又不能大量使用止血藥物，故只能采用中性治療方法。此時采取中醫針灸的物理方法介入治療則較為適宜。

腦出血合并腦梗死屬中醫學中風范疇。中醫學認為，中風偏癱是因為正氣不足，邪氣入中經絡，氣血痹阻所致。《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”

腦出血合并腦梗死辨證多屬血瘀和痰證，即“離經之血即為瘀”。本例臟腑陰陽失調，氣血運行失常，痰濕內生，以致陰虧于下而陽浮于上，肝陽暴張，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，上沖于腦，蒙蔽心竅，橫竄經隧，破損血脈，遂成此癥。治療上應著重涵養水木，化痰祛瘀，理氣活血。針對本例，我們采取透刺針法，取穴多從少陽、陽明兩經，透向厥陰、太陽經，意在熄風化痰，行氣理血，以少陽生氣調動全身生機，最終達到陰平陽秘，氣血調和。

《素問·陰陽應象大論》曰：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰。”用一針刺入某腧穴，待得氣后，通過手法引導經氣流行，當透刺到另一腧穴時，再行手法使之得氣，針芒所向病所，所謂“氣至病所”，這樣兩經的經氣就能溝通交融，氣血得以疏通。《素問·刺要論》曰：“是故刺毫毛腠理無傷皮，皮傷則內動肺。”透刺與一般沿皮刺有所不同，其進針深而刺激量大，可避免刺破另一處皮膚，既能免傷皮衛之氣，又可達到一針刺兩穴的治療效果[1]。

透刺法以同一針作用于多穴，具有針感強、療效好的特點。在表里經穴間透刺可以起到溝通兩經經氣，加強多經絡之間聯系的作用。在同名經穴透刺使針感易循經傳導，而異經透刺，更可擴大主治范圍[2]。

通過本例治療，我們體會到妙用透刺法辨證施治對腦出血合并腦梗死較一般常規針刺療法更為積極有效，值得更深入思考與研究。

[1] 陳湘生.秉承王樂亭金針心悟[M].北京：人民衛生出版社，2012：96-97.

[2] 楊文博，郎穎淑，楊文霞.康復訓練與體針透穴對腦卒中患者康復的影響[J].甘肅中醫學院學報，2010，27(4)：48-50.