五更瀉辨證施治體會※

任福軍

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣中醫院，河北 圍場 068450)

五更瀉，又叫雞鳴瀉、晨瀉、腎瀉。顧名思義，“五更”即是拂曉之前，意即五更時分，患者腹痛腸鳴泄瀉，瀉后則安，大便不成形，呈糊狀，無黏液，無膿血，糞常規化驗并無異常，冷天加重。五更瀉，多由脾腎陽虛所致，但由其它原因引起者也經常見到。筆者采取辨證施治五更瀉收到滿意療效，介紹如下。

1 辨證論治

1.1 脾腎陽虛型 多見于中老年患者，證見：黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉細。病機為腎陽虛衰，不能溫養脾胃，運化失常，黎明之前陽氣未振，陰寒較盛而致泄瀉。治則：溫腎健脾，固澀止瀉。處方：補骨脂15 g，吳茱萸10 g，肉豆蔻15 g，五味子10 g，熟附子10 g，炮姜10 g，炒白術15 g，訶子10 g，菟絲子15 g，炙甘草6 g。

1.2 脾虛濕盛型 多見于身體虛胖、久坐不行、活動較少之人，證見：五更時分，大便溏瀉，稍進油膩食物則加重，飲食減少，脘腹脹滿不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細弱。病機為脾胃虛弱，運化無權，濕邪內生，清濁不分而致泄瀉。治則：健脾益氣，滲濕止瀉。處方：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，山藥15 g，白扁豆10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。

1.3 脾虛氣陷型 多見于久瀉不止之人，證見：黎明泄瀉，久瀉不止，甚至脫肛，肢倦乏力，瀉后更甚，重者瀉后大汗淋漓，不能馬上獨自站立行走，氣短懶言，頭暈眼花，舌淡苔白，脈弱無力。病機為脾胃氣虛，陽氣下陷。治則：補中益氣，升陽舉陷。處方：黃芪20 g，黨參20 g，炒白術15 g，升麻6 g，柴胡10 g，炙甘草9 g，當歸3 g，陳皮6 g，五味子10 g，菟絲子10 g，訶子10 g。

1.4 肝氣乘脾型 多見于抑郁惱怒或精神緊張之人。證見：平時胸脅脹悶，噯氣食少，黎明之際腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦而緩。病機：土虛木乘，肝脾不和，脾受肝制，運化失常。治則：補脾柔肝，祛濕止瀉。處方：炒白術10 g，白芍藥10 g，陳皮6 g，防風5 g，柴胡5 g，薏苡仁30 g，茯苓10 g，甘草6 g。

1.5 脾虛食積型 多見于平素飲食不節之人，證見：脘腹痞悶，不思飲食，肢倦乏力，黎明之際腹痛腸鳴，瀉后痛減，瀉下糞便伴有不消化食物，甚至完谷不化或大便穢臭，舌淡苔厚膩，脈沉細帶滑。病機為脾虛失運，食積內停，虛實夾雜。治則：健脾化積，消食止瀉。處方：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，甘草6 g，砂仁10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，陳皮6 g。

2 病案舉例

劉某，男，42歲，個體戶。2003-06-08初診。自訴平時忙于生意，精神整日處于緊張狀態，6個月前出現胸脅脹滿，噯氣食少，每日黎明時分腸鳴腹痛，必須臨廁，瀉后痛減，曾自購四神丸口服2周無效。近1個月來雖然胸脅脹滿消失，但五更泄瀉非但不見減輕，又添瀉下糞便伴有不消化食物且穢臭，體倦乏力，舌淡苔白厚膩，脈沉細帶滑。此患者起病初期病機為肝失條達，橫逆犯脾，脾虛失運，脾虛日久，運化無權，食積內停繼而形成虛實夾雜之證。治則：健脾化積，消食止瀉。處方：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，甘草6 g，砂仁10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，陳皮6 g。5劑，每日1劑，水煎2次口服。服藥后癥狀減輕，繼守原方10劑，諸癥消失，至隨訪3個月未再復發。

3 體 會

泄瀉一病，主要責之于脾，脾胃功能障礙，運化失常則泄瀉發生。五更瀉也是如此，以上各型均與脾失健運有關，但各型病機又有區別，有時證型可相兼存在并可相互轉化，如肝氣乘脾型日久可轉變為脾虛食積型、脾虛濕盛型、脾虛氣陷型、脾腎陽虛型；脾虛濕盛型可轉變為脾虛食積型、脾虛氣陷型、脾腎陽虛型；脾虛食積型可轉變為脾虛濕盛型、脾虛氣陷型、脾腎陽虛型。臨床表現癥候不同，病機不一，治法理應不同，治療方藥也必須隨之而變。臨床不能簡單拘泥于五更瀉泄瀉發作時間均在五更而不加以辨證，一味應用溫腎健脾、固澀止瀉之劑，只有詳加辨證，做到藥證相符，方能取得顯著療效。