急性心肌梗死后再灌注性心律失常的中醫辨證論治

郭學軍 鄭敏茹

(北京市昌平區中醫醫院心血管內科，北京 102200)

再灌注性心律失常(reperfusion arrhythmias，RA)是指冠狀動脈內血栓形成后自溶、藥物溶栓或行經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)等方法使閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣緩解等恢復心肌再灌注所導致的心律失常。急性心肌梗死后RA已得到醫學界的廣泛關注，目前認為其發生機制主要是由于再灌注后心肌細胞損傷產生的氧自由基增多，心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性降低，細胞內鈣環境紊亂導致心肌電不穩定增加所致[1]。大多數RA常規使用西醫抗心律失常藥物風險大于獲益，所以不主張預防應用。我們在臨床實踐中觀察到中醫藥辨證論治可減輕心律失常給患者帶來的風險以及心悸、胸悶等不適癥狀，并盡快恢復患者氣血陰陽平衡，減少RA的發生。茲將急性心肌梗死后RA的中醫辨證分型特點介紹如下。

1 氣陰兩虛型

此證型多發生在急性心肌梗死時，出現劇烈胸痛、大汗、惡心嘔吐而致耗氣傷津，津不載氣，津虧氣失，或納食不佳，或久臥傷氣，最終氣不生津，氣陰兩虛，心失所養，多呈現心動過緩型心律失常，而見心律緩慢，血壓偏低。臨床表現有胸悶，氣短，汗出，口干思飲，心悸，心煩不安，乏力，少氣懶言，舌淡紅少津，苔薄白或薄黃，脈緩或虛弱或結代。治則：益氣生津，扶正養心。方用生脈飲。

2 心肝火旺型

此型患者平素性情急躁，易肝郁氣滯，加之發病后心情焦慮，致使肝氣不舒，氣機不暢更甚。臨床上急性心肌梗死患者須絕對臥床休息，床上大小便，特別是在重癥監護病房中，無親人陪伴，各種焦慮、抑郁、煩躁等情緒，致使氣血運行不暢，氣失條達，氣郁則化熱化火，木火相煽，心肝火旺，心神紛亂。臨床表現有胸腹滿悶，周身不適，口苦，心煩不安，心悸，失眠，大便干結，舌紅，苔黃，脈弦數或結代。治則：疏肝解郁，清心降火。方用丹梔逍遙散合小陷胸湯。

3 痰熱擾心

此證型多見于糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征以及其他久病患者。患者平素少于運動，或嗜食肥甘，或身體肥胖，發病后肝氣不舒，脾氣不健，氣機不暢，而致痰濕運化不暢，痰郁化熱，火熱擾心。臨床表現有胸滿悶，或悶，、心悸，失眠，口苦，納呆或嘔惡呃逆，大便干或黏膩不爽，舌紅而偏淡或有齒痕，舌苔厚膩或黃，脈弦滑或結代。治則：理氣運濕，清熱化痰。方用溫膽湯合藿香正氣散。

4 瘀血化熱型

此型患者瘀血閉阻心脈，氣滯血瘀，久則化熱，氣郁化火，火熱擾心。臨床表現為發熱，夜熱早涼，或入暮潮熱，口干不欲飲，心煩易怒，口苦，心悸，夜寐不安，舌黯有瘀斑，苔薄黃，脈弦澀或緊或結代。治則：理氣活血，化瘀消熱。方用血府逐瘀湯合丹參、牡丹皮、黃芪。

5 陰虛火亢型

此型患者因發病時劇烈胸痛，出汗，惡心嘔吐，耗傷心陰，陰津丟失，而致心陰失養暗耗，心陰不足，心火偏亢。臨床表現為心煩失眠，心悸怔忡，或虛熱時發，或干咳無痰，舌紅體瘦，苔少，脈細數結代。治則：補血養陰，降火除煩。方用炙甘草湯去桂枝、白酒，加生龍骨、生牡蠣、黃連。

6 濁毒侵心型

此型患者平素多為陽盛有余之體，發病后出現氣機逆亂，氣機運行不暢，產生痰濁瘀血，痰濁瘀血又影響氣機運行，進而郁積更甚，周而復始，日久成毒。臨床多表現為胸悶，心悸，發熱，口渴，面赤，胸膈煩熱，口舌生瘡，大便不暢，舌紅，苔黃，脈滑數或結代。治則：滋陰益氣，化濁排毒。方用當歸六黃湯。

體會RA屬中醫心悸范疇。心悸的發生，或心之氣血不足，心失滋養，搏動紊亂；或心陽虛衰，血脈瘀滯，心神失養；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留；或脾失健運，痰濕內生，擾動心神；或熱毒犯肺，肺失宣肅，內舍于心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節，心脈運行不暢。以上種種，均可引發心悸，然其病因病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養，或邪擾心神，心神不寧。從中醫整體觀念出發，運用中醫辨證論治理論，分析RA的不同表現指導臨床處方用藥，最大程度的減少RA發生，是中醫治療優勢的很好體現。

[1] 金惠銘.病理生理學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：209.

[2] 陳相.淺談心肌缺血再灌注的中醫病機及其防治[J].陜西中醫，2008，29(6)：697-699.