冠心病辨證分型客觀化研究進展

孫海濤

(南京中醫藥大學2010級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)，是嚴重危害人類健康的常見病。近年來，冠心病的中西醫結合治療越來越受到重視。冠心病辨證分型與現代實驗指標相結合的研究為辨證分型提供客觀依據，不但有助于揭示證候本質，指導臨床治療，而且還是中西醫結合治療冠心病的必由之路。隨著醫學科學的發展，目前國內眾多學者結合新的臨床檢測客觀指標和量化手段，對冠心病辨證分型客觀化進行研究，取得了豐碩成果。茲將近5年冠心病辨證分型客觀化的研究進展綜述如下。

1 辨證分型與冠狀動脈造影(CAG)的關系

目前，CAG檢查是診斷冠心病的“金標準”。隨著CAG的開展及普及，在冠心病中醫辨證中參考應用CAG結果，對冠心病客觀辨證有重要臨床價值。任毅等[1]對405例冠心病患者進行辨證分型和CAG檢查，分析不同證型、證型相兼虛實與冠狀動脈病變支數、Gensini積分的關系。結果顯示，血瘀證和痰濁證以三支病變為主，氣滯證以單支病變為主(P<0.05)；氣虛證、陽虛證、氣滯證及血瘀證的Gensini分數組間比較有統計學意義(P<0.05)；單一證型的單支病變最多，復合證型的雙支、三支病變較多(P<0.05)；實證中單支病變最多，虛證以雙支病變最多，本虛標實證則以三支病變最多(P<0.05)；Gensini分數隨著兼夾證的增多而增大(P<0.05)。說明冠心病不同證型間冠狀動脈病變情況存在差異，CAG結果與冠心病證型存在一定相關性。林勁榕等[2]分析432例冠心病患者中醫證型與冠狀動脈病變積分的關系。結果顯示，氣陰兩虛、痰瘀互阻是冠心病最常見證型，其Gensini積分及Leaman積分顯著高于其他中醫證型(P<0.05)，從客觀指標方面驗證了冠心病的發生發展與本虛標實的相互關系。李慧等[3]分析249例冠心病患者各體質類型及中醫證型的冠狀動脈病變特點。結果顯示，各體質類型冠心病患者的冠狀動脈病變狹窄支數比較差異無統計學意義(P>0.05)。中醫證型中以穢濁痰阻證(140/249)為主，穢濁痰阻證組冠狀動脈多支病變與非穢濁痰阻證組比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明冠心病患者以穢濁痰阻證為主，且穢濁痰阻證冠狀動脈多支病變程度較重。徐鶯等[4]對250例冠心病患者行CAG檢查和辨證分型，記錄冠狀動脈病變支數狹窄程度，并采用Gensini積分計算冠狀動脈病變。結果顯示，心氣虛弱型、心腎陰虛型以冠狀動脈正常、單支病變輕、中度狹窄為主，病變積分低；痰濁內阻型、心血瘀阻型以多支病變、閉塞性病變為主，病變積分高。說明冠心病證型與冠狀動脈病變有一定相關性，冠狀動脈病變可以為冠心病辨證提供客觀依據。

2 辨證分型與心電圖的關系

心電圖是診斷冠心病心肌缺血及心肌損傷必不可少的臨床檢查項目。劉雪梅等[5]對316例冠心病患者進行辨證分型和心電圖檢查。結果顯示，177例患者心電圖以心肌缺血為主要表現，其中心肌缺血陽性率最高的證型為心血瘀阻型，其次為痰濁內阻型、寒凝心脈型、心腎陽虛型、心氣虛弱型、心腎陰虛型。說明冠心病中醫證型與心電圖存在一定的內在聯系，對中醫臨床診斷和治療有重要指導意義。

3 辨證分型與QT離散度(QTd)及JT離散度(JTd)的關系

QTd及JTd均與心室肌復極不均一性和電不穩定性的程度相關，是一種無創、簡單的間接判斷冠狀動脈病變及病變程度，預測心臟病患者室性心律失常及猝死危險性的有效途徑。宋婭萍[6]臨床觀察123例冠心病患者冠狀動脈造影的QTd及JTd，并與30例健康人作對照，通過統計學方法分析QTd及JTd與冠心病中醫證型之間的關系。結果顯示，冠心病組QTd及JTd值均高于對照組；冠心病辨證分型中實證組患者的QTd及JTd值均高于虛證組；冠心病6個證型中，心血瘀阻型QTd及JTd值最大。說明QTd及JTd與冠狀動脈狹窄程度及病變支數呈正相關；隨著QTd和JTd均值的升高，中醫證型由本虛向標實發展，病情在不斷加重；心血瘀阻型患者冠狀動脈缺血最重，更易發生心律失常。

4 辨證分型與超聲心動圖、心功能的關系

超聲心動能直接檢測心臟結構和功能，有助于判斷患者病情輕重程度及治療方案的選擇。陳嬋等[7]對98例冠心病心力衰竭患者進行辨證分型，并行超聲心動檢測，探討中醫證候與心功能分級及超聲心動相關指標的關系，以探索該病證候分布的相關特點。結果顯示，氣虛血瘀組、氣虛血瘀兼痰濁組主要分布于心功能Ⅱ級，氣虛血瘀兼水停、氣虛血瘀兼痰水互結組主要分布于心功能Ⅲ級；氣虛血瘀兼水停、氣虛血瘀兼痰水互結組左心房擴大出現率較高，與其他兩證相比有統計學意義(P<0.05)，氣虛血瘀兼痰水互結組左心室收縮功能不全出現率較高，與氣虛血瘀組相比差異有統計學意義(P<0.05)。左心房擴大在心功能Ⅲ級組出現率較高，與心功能Ⅱ級組相比差異有統計學意義(P<0.05)；心功能Ⅱ級組左室舒張功能不全出現率顯著高于心功能Ⅳ級組(P<0.05)，心功能Ⅲ、Ⅳ級組左室收縮功能不全出現率均顯著高于心功能Ⅱ級組(P<0.01)。左心室、右心房、右心室擴大、左心室舒張功能不全、左心室收縮功能不全和左心室射血分數(LVEF)≤0.40出現率按氣虛血瘀組、氣虛血瘀兼水停組、氣虛血瘀兼痰水互結組呈遞增趨勢。中醫證候與心功能分級及超聲心動指標密切相關，隨著心功能的變化，中醫證候分布具有一定特點。杜柏等[8]對150例冠心病患者進行辨證，并行超聲心動檢查。結果顯示，陽虛水泛證、心陽虛脫證與心氣陰虛證、心氣陽虛證、氣虛血瘀證比較，LVEF、左室短軸縮短率(FS)、E/A有降低趨勢，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明LVEF、FS、E/A均可間接反映冠心病心力衰竭程度及預后，為辨證分型提供客觀量化指標。

5 辨證分型與頸動脈血管內-中膜厚度的關系

頸動脈硬化作為全身動脈粥樣硬化的一個表現，與冠狀動脈粥樣硬化之間有著密切的關系。王玉燕等[9]對89例冠心病患者進行辨證分型，同時檢查頸動脈血管內-中膜厚度并進行評分。結果顯示，重度血瘀證動脈病變程度(血管內-中膜厚度)顯著高于陰虛證、陽虛證、氣滯證(P<0.05)，痰濁證顯著高于陽虛證、氣滯證(P<0.05)。說明血瘀證及痰濁證是冠心病的多發證型，頸動脈病變的嚴重程度可作為冠心病血瘀證及痰濁證與其他證型的宏觀分型指標之一。楊東輝等[10]通過對60例冠心病患者頸動脈血管內-中膜厚度進行測定，并進行辨證分型，運用Logistic回歸分析方法研究表明，頸動脈血管內-中膜厚度對血瘀證和氣虛證臨床分型關系密切，可以作為冠心病辨證分型的客觀化參考指標。

6 辨證分型與心臟腳踝脈搏指數(CAVI)的關系

冠心病是動脈粥樣硬化累及冠狀動脈的表現，動脈粥樣硬化可引起動脈彈性降低，而CAVI是反映動脈彈性的指標。崔松等[11]對202例冠心病患者進行辨證分型，同時檢測其CAVI值，以探討冠心病CAVI與不同中醫證型的關系。結果顯示，各證型CAVI值依次為陰寒凝滯型>痰濁壅塞型>心血瘀阻型>心腎陰虛型>陽氣虧虛型>氣陰兩虛型，但各型間差異無統計學意義(P>0.05)。實證患者CAVI值較虛證患者明顯升高(P<0.05)，痰瘀證患者CAVI值較非痰瘀證患者亦明顯升高(P<0.05)。說明CAVI的檢測對于冠心病虛實證型、痰瘀證型的辨證具有一定的參考價值。

7 辨證分型與血脂的關系

目前，脂代謝異常是公認的冠狀動脈粥樣硬化的重要致病因素，眾多研究表明，冠心病辨證分型與血脂代謝紊亂關系密切。張鵬等[12]通過對368例冠心病患者進行血脂檢測發現，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等脂代謝異常指標在痰、瘀證中有不同程度升高；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)則在痰、瘀證中有不同程度降低；其中痰瘀相兼證與非痰非瘀證之間差異有統計學意義(P<0.05)。魏丹霞等[13]發現，冠心病患者全血脂紊亂最為明顯的是心血瘀阻、痰阻心脈二證，而脂蛋白紊亂明顯的是陽氣虛衰證。說明冠心病患者中醫證型和血脂異常有一定的關系。

8 辨證分型與血液流變性改變的關系

賀勁[14]通過探討冠心病中醫證型與血液流變性改變的關系發現，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數等血流變指標在痰、瘀證中均有不同程度的升高，而紅細胞變形指數有不同程度的降低。痰證組突出表現在纖維蛋白原、血漿黏度的異常升高；瘀證組則突出表現在紅細胞變形指數的異常降低，其他指標的異常升高在痰瘀相兼組中更為突出。說明血液流變性改變與冠心病中醫證型之間有一定關系。

9 辨證分型與炎癥因子的關系

冠心病與炎癥反應的大量研究提示，炎癥介質在冠狀動脈粥樣斑塊形成、進展中發揮了重要作用，炎癥反應與冠心病密切相關[15]。而炎癥因子如超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)及高半胱氨酸(Hcy)等可作為反映斑塊穩定程度的炎癥標志物，是心血管疾病危險預測的重要指標。商秀洋等[16]對215例冠心病患者進行辨證分析，并檢測血清hs-CRP水平，進行相關性分析。結果顯示，實證較虛實夾雜證hs-CRP水平明顯升高(P<0.05)，說明hs-CRP與中醫證型具有一定的相關性。孫建春等[17]對131例冠心病患者進行辨證，并檢測IL-6及hs-CRP水平。結果顯示，冠心病患者心血瘀阻證、痰濁內阻證及寒凝心脈證IL-6及hs-CRP水平顯著高于其他證型(P<0.05)，其中心血瘀阻證>痰濁內阻證>寒凝心脈證。心氣虛弱、心腎陰虛及心腎陽虛證型間IL-6、hs-CRP水平無統計學意義(P>0.05)。說明IL-6、hs-CRP水平與冠心病證型之間存在相關性，可作為冠心病辨證分型的客觀指標。邢之華等[18]研究表明，心血瘀阻型冠心病患者hs-CRP值最高。蔣華等[19]探討Hcy與冠心病辨證分型的關系顯示，痰阻心脈型較心血瘀阻型、氣虛血瘀型Hcy水平顯著升高(P<0.05)，而心血瘀阻型、氣虛血瘀型之間無差異(P>0.05)。高Hcy血癥與冠心病痰濁有關，血漿Hcy水平可為冠心病辨證分型提供一定的科學依據。盧玉俊等[20]將206例冠心病患者辨證為心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證6組，測定患者與正常健康人Hcy水平，并對各證型Hcy進行比較。結果顯示，冠心病患者Hcy水平高于正常健康人(P<0.05)，而心血瘀阻、痰阻血脈2組Hcy水平均高于其他4個證型(P<0.01)。表明Hcy的異常增高可以作為冠心病心血瘀阻、痰阻血脈證的辨證客觀指標之一。

10 辨證分型與內皮功能的關系

內皮細胞功能失調對冠心病的進展及并發癥(血管痙攣、血栓形成及斑塊不穩定等)有重要影響[21]。李進兵等[22]應用超聲檢測穩定型心絞痛患者心血瘀阻組、痰濁壅塞組、氣滯心胸組各30例及正常對照組20例血流介導的血管舒張反應(FMD)及硝酸甘油介導的血管舒張反應(NMD)。結果顯示，與正常對照組相比，3組患者均具有較低的FMD(P<0.05)，心血瘀阻組最低；與正常對照組、痰濁壅塞組、氣滯心胸組相比，心血瘀阻組患者具有較低的NMD(P<0.05)。說明不同中醫證型間，患者存在不同的內皮功能，其中心血瘀阻證內皮功能最低，痰濁壅塞、氣滯心胸組次之。此結果從內皮功能角度證實了中醫痰瘀理論中痰與瘀的關系，并為冠心病患者的辨證分型提供了科學依據。冠狀動脈血中大內皮素異常增加，提示內皮功能紊亂。任毅等[23]將405例冠心病患者辨證為氣虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、寒凝、痰濁7個證型，檢測血漿大內皮素水平。結果顯示，血瘀及兼證與非血瘀證2組大內皮素水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明血瘀證與大內皮素具有一定的相關性。

11 辨證分型與遺傳基因的關系

冠心病是由遺傳和環境因素共同作用所產生的一種多基因疾病，遺傳基因與冠心病的發生密切相關。蔡征宇[24]研究發現，冠心病氣陰兩虛證及陰虛陽亢證組Ⅱ基因型頻率顯著高于痰瘀交阻證組(P<0.05)，但氣陰兩虛證與陰虛陽亢證組間無顯著差異(P>0.05)。推測Ⅱ基因型可能與冠心病辨證分型中陰虛證相關。莫鴻輝等[25]研究表明，冠心病痰瘀證載脂蛋白E(ApoE)血清水平明顯高于痰證和瘀證(P<0.01)，瘀證ApoE血清水平高于痰證(P<0.01)。痰證的E3/4基因型和E4等位基因頻率高于痰瘀證、瘀證(P<0.05)。而E3/3基因型及E3等位基因在痰證中的頻率低于痰瘀證及瘀證(P<0.05)。說明ApoE、E4等位基因與冠心病密切相關，其中E3/4基因型可能是冠心病及其痰證的主要易感基因之一。趙冰等[26]研究顯示，ApoE基因多態性與老年冠心病痰瘀證有一定關系，E4/3基因型與痰瘀證有一定關系。

小結近年來，隨著現代科技手段的應用，冠心病辨證分型客觀化研究已取得較大的進展，但分型標準不統一，缺乏可比性，今后需進一步統一標準，以提高研究的準確性和效率性。另外，許多研究的樣本量都較少，缺乏嚴格意義上的隨機雙盲對照比較，可重復性差，缺乏可信度和科學性，今后應增大樣本量，研究設計應更加嚴格、科學。此外，研究指標大都具有一定的局限性，只能反映辨證實質的某一方面，缺乏特異性，今后研究應提高客觀化指標的特異性，將不同客觀指標在同一證型中作綜合分析，進一步深化研究，并積極尋找更特異的指標。

(指導老師：龔少愚)

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