重癥急性膽管炎術后腹脹因素分析及護理

李艷梅

(河北省唐山市中醫醫院肝膽外科，河北 唐山 063000)

重癥急性膽管炎(acute cholangitis of seversetype，ACST)又稱急性梗阻性化膿性膽管炎，是由結石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因所造成的膽道完全梗阻和急性化膿性炎癥所致，主要癥狀是charcot三聯征(腹痛、寒戰高熱、黃疸)加上休克和神經癥狀，即五聯征，是膽道外科常見的危重急癥之一，是膽道感染中最嚴重的類型，具有發病急驟、病情進展兇險、病死率高的特點[1]。一旦確診需急診手術治療，術后并發癥較多，如術后通氣延遲、腹脹不適等。為研究ACST術后腹脹產生的臨床因素以及相應護理對策，筆者選擇了我院肝膽外科2009-08—2010-12行手術治療的112例患者進行針對性的觀察和中西醫結合的細心護理，預后效果滿意并康復出院，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照1983年中華醫學會外科學分會提出的重癥急性膽管炎診斷標準[2]，經B超、CT證實為ACST，均有手術指征。

1.2 一般資料 全部112例均為我院肝膽外科住院患者，隨機分為2組。治療組60例，男25例，女35例；年齡35～92歲，平均(63.5±3.5)歲；膽總管結石44例，肝內外膽管結石6例，膽總管下端腫瘤梗阻10例；既往膽道手術病史16例。對照組52例，男28例，女24例；年齡37～91歲，平均(62.5±3.7)歲；膽總管結石39例，肝內外膽管結石5例，膽總管下端腫瘤梗阻8例；既往膽道手術病史14例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 腹脹因素分析 通過臨床觀察，將ACST患者術后腹脹的發生因素按照圍手術期階段不同分為術前、術中、術后，具體如下。

1.3.1 術前因素 由于ACST發病急、病情重，多采用急癥手術，致使患者手術前的腸道準備工作不充分，有的患者在術前8 h內仍有進食，導致胃腸道內食物殘留，易導致腹脹。

1.3.2 術中因素

1.3.2.1 手術刺激 臟器受外界刺激后引起反射性的胃腸平滑肌和血管痙攣，離斷、結扎組織血管以及局部出血滲血，都會造成微循環障礙和淤血停留，其結果造成術后患者有不同程度的腸麻痹。

1.3.2.2 麻醉 麻醉藥物使腸管暫時性麻痹，表現為腸蠕動減弱或消失，使過多氣體集聚腸腔不能從肛門排出，出現術后肛門排氣、排便功能障礙。

1.3.2.3 術后因素 術后患者臥床主動活動少，導致胃腸道內長時間存在過量氣體，增加了腹脹的發生。術后鎮痛藥物可使代謝緩慢，影響腸功能，如術后使用鎮痛泵，由于鎮痛泵使用的鎮痛藥是嗎啡、芬太尼等阿片類藥物，抑制腸蠕動[3]。由于術后禁食或者嘔吐，導致營養物質補充不足引起電解質紊亂，血鉀降低引起腹脹。術后過早進食或進食高脂肪、高蛋白造成胃不適應而加重胃壁水腫引起腹脹。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 按腹部手術常規進行護理，患者回病房后給予平臥位，神志清楚后給予半臥位。24 h連續監測心率、血氧飽和度及血壓的變化，保證各腹腔引流管引流通暢，靜脈輸液通暢，記錄24 h出入量，注意口腔、皮膚的護理等。

1.4.2 治療組 術后給予常規護理措施并加以中西醫結合護理措施。

1.4.2.1 足部按摩 術后當日開始，采取向心性全足按摩，由腳趾端向上依次按摩腳底、腳內側、腳外側、腳背，力度大小均勻，每次20～30 min，每日2次，連續3 d。人體是個全息胚，我們對全足的按摩能激發經氣，產生一種信息傳入中樞神經系統，通過神經反射活動調節機體各器官、組織的功能，從而提高機體免疫功能，達到加快胃腸道功能恢復的目的。

1.4.2.2 穴位注射 在足三里處穴位注射維生素B1，既有經絡調理作用，又有藥物作用。根據“經絡所過，主治所及”的中醫理論，經絡是溝通人體各個組織器官的通路，在體表和臟腑之間互相聯系[4]。本病病位在脾、胃，足三里為足陽明胃經之合穴，陽明經多氣多血，胃與脾相表里，故能理脾胃，調中氣，通調經絡氣血，扶正培元，對胃腸等器官具有重要的調理作用。

1.4.2.3 及早下床 術后早期下床活動可以使腹腔內容物因重力而產生部分自然排列的效果，腹腔內臟器的移動可以使部分臟器之間輕微的膜狀粘連產生延伸、變薄，甚至分離，同時，這種臟器的移動還有刺激胃腸蠕動的效果[5]。及早下床可防止腸道并發癥，促進胃腸功能的恢復。同時還可以增加肺活量，減少肺部并發癥，改善全身血液循環，促進傷口的愈合。一般術后8 h即能夠進行翻身，并每2 h翻身1次，視病情鼓勵患者在24～48 h下床進行簡單的活動，并隨時間加大活動量、復雜運動方式，逐漸延長活動時間。

1.4.2.4 心理護理 中醫學認為，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化對人體有不同影響，手術會增加患者的心理負擔，故我們應積極做好患者的思想工作，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，充分調動其積極因素，以取得合作。

1.4.2.5 飲食護理 患者術前、術后宜進食柔軟清淡易消化的飲食，避免進甜膩高脂肪的飲食，應進一些含鉀的食物。一般患者術后24 h即可進食以粥類為主的食物，一般先從水、米湯等低脂流食開始，少量多次溫服，從50 mL到100 mL逐漸增量，從而刺激胃腸道順應性蠕動，也避免了腸腔內的脹氣，這是胃腸功能恢復的重要環節。

1.5 觀察指標 觀察2組手術時間、住院天數、腹脹發生率、術后并發癥及肛門排氣時間等。

2 結 果

2組手術時間、住院天數、術后腹脹、術后并發癥及排氣時間比較見表1。

表1 2組手術時間、住院天數、術后腹脹、術后并發癥及排氣時間比較

與對照組比較，*P<0.01

由表1可見，治療組的住院天數、術后腹脹、術后并發癥及排氣時間均優于對照組(P<0.01)。

3 討 論

ACST發病急，病情重，多需急癥手術治療，其術后并發癥較多，腹脹是術后常見的并發癥之一。腹脹是術后胃腸道功能抑制的一種反應，屬中醫學胃脘痛、腹痛、脅痛等范疇。中醫學認為，術后由于氣滯、血瘀、熱結、寒凝等原因，造成胃腸氣機不利，腑氣不通，氣滯于中，清氣不得上升，濁氣不得下降，上下不通，不通則痛而發生腹脹、腹痛等一系列癥狀。目前，西醫對促進胃腸功能恢復，減輕腹脹尚缺乏有效方法，還只是等待胃腸功能的自主恢復。由于臨床上嚴重腹脹會導致膈肌上升，直接影響患者的呼吸系統，同時也會使下腔靜脈受壓回流受阻，連帶發生其他并發癥的風險，因此臨床護理消除腹脹、恢復胃腸功能十分必要。我們在西醫治療的基礎加以中西醫結合護理使患者肛門排氣時間縮短，腹脹發生率低，患者住院時間明顯縮短，術后并發癥例數減少，因此采用中西醫結合護理是術后消除腹脹，盡快恢復胃腸功能的有效方法，有較高的臨床應用價值。

[1] 石景森，王炳煌.外科黃疸疾病診斷治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：245-253.

[2] 黃志強.肝膽管結石專題討論會紀要[J].中華外科雜志，1983，21(6)：373.

[3] 謝子寧.高齡患者術后應用自控鎮痛泵并發癥的觀察與護理[J].護理學雜志，2007，22(4)：46-47.

[4] 張紅偉，楊志遠.內關穴位注射解除闌尾牽拉反應的臨床觀察[J].護理學雜志，1997，12(5)：292.

[5] 胡雪芹，臧文義，白曉峰，等.術后套餐預防腹部外科術后腹脹的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志，2007，22(16)：1531-1532.